تکنیک های تصویر برداری

تکنی   ک های تصویر برداری                                                                                                             آقای کاتاگنی براساس تجربیات بالینی بیش از 800مورد افزایش طول استخوان،انواع مرفولوژی رادیوگرافیک ترمیم استخوان رادر رابطه با زمان و ظرفیت تحمل وزن بیمار تقسیم بندی نمود.برمبنای این مشاهدات رژنراسیون استخوان به سه نوع نرموتروفیک،هایپروتروفیک و هایپوتروفیک تقسیم بندی می شود.                                                                                                                                                                نروموتروفیک                                                                                                                                                       رژنراسیون نرموتوفیک با تشکیل استخوان جدید رادیونس حدوداٌبیست روز بعد ازعمل جراحی اولیه مشخص می شود.دراین زمان دو انتهای استخوان(با احتساب زمان تاخیر اولیه 4تا7روز)حدوداٌ14میلی متر ازهم فاصله گرفته اند. ریت دیستراکشن25/۰ میلی متر هرشش ساعت به          طورروتین انجام می شود.رادیوگرافی ها درطی این دوره،استئوپنی خفیف دو انتهای بریده شده استخوان را نشان می دهند.ستون های مشخصی از استخوان جدید که به صورت طولی قرارگرفته اند،ازهرسطح کورتیکوتومی به سمت مرکز کشیده شده اند.ناحیه رادیولوسنت عرضی با ارتفاع حدوداٌ 4 میلی متردر ناحیه مرکز مشاهده می شود.این ستون های استخوانی با ادامه دیستراکشن در حالی که هنوز باند رادیولوسنت مرکزی وجود دارد، طویل می شوند.با اتمام دیستراکشن،استخوان جدید ناحیه مرکزی را نیز پل می زند و طاهر هموژن بیشتری پیدا می کند.با ادامه دوره فیکساسیون استخوان، روندهای ریمودیلینگ  مانند تشکیل کانال اینتر مدولاری و کورتکس  خارجی دراستخوان رژنره  صورت می پذیرد. فیکساتور بعد از کورتیکالیزیشن کامل استخوان رژنره خارج می شود.اگر بدون فیکساتور و قبل ازتشکیل کورتکس کامل تحمل وزن صورت گیرد استخوان تازه تشکیل شده کولا پس خواهد کرد.استخوان رژنره در طی این دوره دیستراکشن باید دیامتر ثابت خود را در نمای رادیوگرافی حفظ نماید که به صورت استوانه ای با سطح مقطع برابر با سطح مقطع کورتیکوتومی استخوان در دو انتها است.متغیرهایی که این نوع نسبت راتغییر می دهند و موجب تسریع یا تاخیر بلوغ استخوان رژنره می شود عبارتند از:سن پایین،آکندروپلازی ودر موارد افزایش زیاد طول استخوان.                           هایپروتروفیک                                                                                                                                                                  رژنراسیون هایپرتروفیک از نظر رادیو گرافی قبل از روز بیستم مشاهده می شود و دیامترسطح استخوان رژنره از دیامتر محل کورتیکوتومی فراتر می رود.درموارد ریت استاندارد یک میلی متردر روز ممکن است کانسولیدیشن پره ماچور ایجاد شود.فاکتورهای متعددی منجر به رژنراسیون هایپروتروفیک می شود شامل سن کم بیمار،بیمار فعالتر وجریان خون موضعی خوب در بستر عضلانی اطراف به ویژه دراستخوان بازو.در نمای رادیو گرافی است.اگر استخوان جدید رادیونس در نمای رادیو گرافی تا روز سی ام ظاهر نشود یا اگر شکاف های متعدد(رادیو لوسنسی)در ستون های استخوانی ایجاد گردد و یا اگر به طور کلی استخوان رژنره سطح خارجی مقعر پیدا نماید(ظاهر ساعت شنی) تشکیل استخوان جدید مهارواین موارد مربوط به رژنراسیون هایپوترافیک شامل:جراحی قبلی در محل کورتیکوتومی همراه با اختلال عروقی این ناحیه،اسکار موضعی یا تورم ناحیه که تشکیل استخوان جدید را محدود نماید و فقدان فعالیت یا تحمل وزن بیمار هستند.در همه این موارد ریت دیستراکشن برای بیولوژی موضعی استخوان بسیار سریع است و باید تا برگشت رژنراسیون نرمال و یا تشکیل پزودوآرتروز با ریت آهسته تر  ادامه یابد.اگر بیمار نتواند فعالیت مناسب داشته باشد و یا در صورتی که تحرک اندام در طی افزایش طول استخوان و فاز کانسولیدیشن کافی نباشد،ماچوریشن استخوان رژنره آهسته خواهد بود.پلاستیسیته بیولوژیک استخوان رژنره ممکن است30تا50درصد بیشتر از حد نرمال باقی بماند.بنابراین در این مورد دستگاه الیزاروف با تاخیر برداشته می شود.در مجموع رادیوگرافی های سریال هر10روزیکبار در دو نمای عمود       بر هم برای تنظیم ریت و ایجاد رژنراسیون نرموتروفیک لازم است.هدف از مشاهده دقیق رادیوگرافی،تصمیم گیری برای به حداقل رساندن زمان باقی ماندن فیکساتور برروی اندام و اجتناب از بروز عوارضی مثل کانسولیدیشن تاخیری است که ممکن است منجر به نان یونیون شود.                ارزیابی اولتراسوند استخوان رژنره                                                                                                                            تحقیق درروش های x تا همین اواخرروش های رادیو گرافیک قدیمی تنها وسیله ارزیابی استخوان رژنره بود.برای کاهش میزان دوز ا شعه    دیگر ارزیابی استخوان رژنره شروع شد که مهم ترین آنها درحال حاضر اولتراسوند است.به طورمعمول با روش اولتراسوند نمی توان به خوبی استخوان را ارزیابی نمود،چون کورتکس متراکم آن به امواج اولتراسوند اجازه نفوذ نمی دهد.اما استخوان رژنره کورتکس ندارد وبنابراین ارزیابی آن با این روش به راحتی صورت می گیرد.پروب های خطی به دلیل فضای محدود بین اجزاءفریم که تماس سطحی بااین وسیله رامشکل می کنند، مناسب نیستند.ثابت شده است که جای گذاری یک محفظه سیلیکات بین نوک پروب وپوست مفید است.این امر منجربه تمرکز عالی ومناسب برای سطوح ناصاف قدام تیبیا می شود.در ابتدا برش های طولی اولتراسوند درطول مسیر استخوان رژنره اطلاعاتی دررابطه با طول افزایش یافته استخوان و همچنین کیفیت استخوان رژنره را مشخص می کنند.علائم اولتراسوند که نشان دهنده رژنراسیون هایپوتروفیک هستند عبارتند از: باریک شدن حفرات متعدد در استخوان رژنره در برش های عرضی،درصورت وجود هرکدام ازموارد فوق،توصیه می شود سرعت دیستراکشن آن قدر آهسته گردد که تاخیریونیون در استخوان رژنره صورت نگیرد.دراستفاده از رادیوگرافی معمولی اولین مشکل مربوط به خطای بزرگنمایی است.این مورد با افزایش فاصله اندام از فیلم رادیولوژی به دلیل وجود فریم رادیودنس نیز مشاهده محل های آناتومیک مهم را با مشکل مواجه می سازد. هردوی این مسائل با اولتراسوند به صورت بالقوه برطرف شده است؛اما علیرغم مزیت های ذکر شده ارزیابی اولتراسوند استخوان رژنره در مراحل اولیه طفولیت خود به سرمی برد وبه این دلیل ارتباط دادن نمای اولتراسوند با هیستولوژی واقعی استخوان درحال حاضر میسرنیست.                                                                                            اندیکاسیون ها                                                                                             آقای الیزارف درطی 35سال گذشته اندیکاسیون های استفاده ازالیزاروف راازشکستگی حاد به بیماریهای بسیارمشکل مثل اولیروترامبوآنژیت برگر رابدون سکسترکتومی      (Osteomyelitis)   گسترش داده است.اوبا موفقیت استئومیلیت  (Olliers)  (Buregers Thromboangitis)            یامصرف آنتی بیوتیک درمان کرد.ازنتایج بسیار باارزش به دست آمده مشخص شده است که این روش ابزاری بیولوژیک (Sequestrectomy)    وقوی در درمان اختلالات ارتوپدی می باشد.نئوواسکولاریزاسیون گسترده همراه با کنترل مکانیکی استخوان نه تنها هیستوژنز استخوان،عضلات، فیبرو و پسودوآرتروز به استخوان   (Dysplasia)اعصاب و پوست را ممکن ساخته است،بلکه تبدیل شرایط پاتولوژیک مثل استئومیلیت، دیسپلازی  نرمال امکان پذیر شده است.درابتدا فهم توانائی این روش مشکل بودوبرای متخصصان ارتوپدی کشورهای غربی غیرقابل باور می نمود.              درحالیکه امروزه فهم پتانسیل این روش و روش های مشابه بسیار ساده وآسان است.هرجراحی می تواند این روش رابا تکنیک های دیگری که آموزش دیده است درمواردی که نجات اندام بیمار ضرورت داشته باشدبرحسب نیاز به کار بگیرد.همان طور که مزیت های آن روز به روز بیشتر مشخص می شود،آشنایی جراحان با این روش نیزبا گذشت زمان به مرور افزایش می یابد.به عنوان یک اکسترنال فیکساتور،وسیله الیزاروف  استخوان های یک اندام رادرحالی که(Modoular) اصلاح مکانیکی وتدریجی هرنوع دفورمیتی رادرسه بعد ممکن می سازد.فریم قابل تنظیم آن حرکت مفصلی آزاد است به یکدیگر مرتبط می سازد.می توان آن را به دلخواه،دربسیاری ازموارد به طور سرپایی تنظیم کرد.این فیکساتور به طور مشخص جامع ترین وقابل انعطاف ترین فیکساتورخارجی محسوب می شود.ازمزیت های دیگر آن توانایی ایجاد شرایط بیولوژیک با تکنیک هایی از جراحی است که حداقل تهاجم را دارند.بااسکار بسیار کم و حداقل آسیب بیولوژی موضعی همراه است.به عنوان مثال دربعضی از موارداپی فیزیولیز  با قراردادن وایرها ازطریق پوست وبا کشش می توان  موجب افزایش طول شد.به همین صورت با ترکیب کمپرشن (Epiphysiolysis)               دیستراکشن می توان نان یونیون ها را درمان کرد.به طور وضوح شکستگی باز باتخریب وسیع نسج نرم از پیوند بافت میکروواسکولار سود می برد.دستیابی وترمیم اعصاب وعروق درفیکساتور یونی پلانارهاف پین به بهترین وجه فراهم شده است.به همین ترتیب،شکستگی های داخل مفصلی    پیشنهاد کرده است درمان کرد.بسیاری از شکستگیهای دیافیزیال           AO   را می توان به بهترین نحو با تکنیک های باز همان طور که گروه  فمور را می توان با ساده ترین روش هم برای جراح وهم برای بیمارباتکنیک نیل اینترمدولاری معالجه کرد.شکستگی های(Diaphyseal)            ساده همیشه فرصتی برای ترمیم درگچ به خصوص دربچه ها دارند.اختلالات خفیف طول اندام رامی توان باتکنیک های اپی فیزیودزیزس استاندارد درمان نمود.باوجود این،روش الیزاروف به عنوان یک ابزار برای استفاده دریک یا همه موارد فوق به کار می رود.در بعضی موارد همانند پسودو-  شدید،که درمان های استاندارد ناکارآمد هستند راه حل(Hemimelias)تیبیا و همی ملیاهای(Congenital paeudoarthrosis)  آرتروز کونژنیتال  الیزاروف به علت نتایج ثابت شده خود به عنوان خط اول درمان درنظر گرفته می شود.به وسیله الیزاروف برای آرترودز لوکال                         کنتراکچرهای مفصلی روشی ایده آل محسوب می شود(Strectching) با اضافه نمودن پتانسیل آرترودیاستاز یا استرچ (local Arthrodesis)       رامرتفع سازد.درشرایط حذف وسیع استخوان اینتر کالاری،این روش می تواند مقادیر زیادی  (Fusion)    وچه بسا درمواردی که نیاز به فیوژن یا استخوان با پدیکول عروقی(Transplants) حتی ترانس پلانت (Allograft) از استخوان زنده و طبیعی را به جای پروتز فلزی، آلوگرافت             جانشین سازدو مشکلات شکل گیری مجدد طولانی مدت وشکستگی تاخیری در آلوگرافت یا توانایی شکل گیری مجدد نامشخص درترانسپلانت را  را می توان برای تسهیل استفاده از پروتز ویاحتی دربعضی موارد عدم نیاز (Amputatoin Stumps) برطرف سازد.طول استامپ آمپوتاسیون     را  می توان هم برای تقویت استخوان و هم برای (Clubfoot) یا کلاب فوت (Polio)      به پروتز افزایش داد.استخوان های نازک مثلاٌ درپولیو     یا بیماری برگر یا پیگیری کوتاه مدت دو ساله(Olbiterans) زیباترکردن شکل اندام پهن تر نمود.نتایج این تکنیک برای ترمبوآنژئیت ابلیتران       قابل قبول بوده است.ازلیست اندیکاسیون هایی که در بالا ذکرشده مشخص است که روش هایی که آقای الیزاروف توصیه کرده است تقریباٌ همه  را را شامل می شود اگرچه دراوایل درکشورهای غرب افزایش طول اندام های فوقانی وتحتانی (locomotor) پاتولوژی های دستگاه لوکوموتور        در صدر قرارگزفت.   (Achondroplastic Dwarfism) خصوصاٌ درمان دوآرفیسم ازنوع آکندروپلاستیک