شرکت تجهیزات پزشکی بهار طب BAHAR TEB

مدیر عامل : بهروز شاهین فر

شرکت تجهیزات پزشکی بهار طب BAHAR TEB

مدیر عامل : بهروز شاهین فر

شرکت تجهیزات پزشکی  بهار طب BAHAR TEB

تهیه و نامین تجهیزات ومشارکت در انجام اعمال جراحی ارتوپدی -جهت ترمیم شکستگی های قدیمی و جوش نخورده گی ها -طویل کردن اندامها- طویل کردن انگشت -اصلاح ناهنجاریهای مادر زادی -با همکاری پزشکان و متخصصان مجرب بروش جراحی ایلیزاروف - 09213383917 - 09122383917 - 44563178-021

بایگانی

مقاله شماره 9

دوشنبه, ۳۱ شهریور ۱۳۹۳، ۱۱:۰۹ ب.ظ

مقاله شماره 9

ترتیب اصلاح در دفورمیتی های کمپلکس                                                                                                       دفورمیتی های کمپلکس ازدویاچند دفورمیتی شامل آنگولیشن،ترانس لیشن،روتیشن وکوتاهی تشکیل شده اند.دراصلاح دویا بیشتراز موارد فوق، ترتیب اصلاح ازاهمیت خاصی برخوردار است.به همین دلیل دفورمیتی های کمپلکس را به دو گروه تقسیم می کنیم.گروه1)مواردی که درطی اصلاح دفورمیتی ترانس لیشن سگمان های استخونی لازم است.و2)مواردی که نیازی به ترانس لیشن استخوانی نیست.برخلاف رسم خطوط برروی کاغذ سگمان های استخوانی رانمی توان بدون برخورد به یکدیگر ازروی هم عبور داد.به این دلیل هرنوع دستکاری که منجربه برخورد یک سگمان استخوانی به سگمان دیگری شود باعث گیرکردنو توقفحرکت آنها می شود.بنابراین براساس احتمال برخورد و گیر کردن سگمان های استخوانی ترتیب اصلاح دفورمیتی را طراحی می نماییم.دراین موارد به هنگام اصلاح ترانس لیشن و روتیشن،برخورد و گیرکردن سگمان های استخوانی روی می دهد.این احتمال بستگی به وضعیت سگمان های استخوانی نسبت به یکدیگر و شکل انتها ی آنها دارد.حرکت درجهت اصلاح آنگولیشن، روتیشن،ترانس لیشن،و افزایش طول بدون برخورد و آسیب استخوان دراستئوتومی عرضی یک استخوان وقتی امکان پذیر است که سگمان های     نشده باشند.درغیرانیصورت اصلاح ترانس لیشن وآنگولیشن مقدور نیست.درچنین مواردی(Over lap)           استخوانی برروی یکدیگر اورلپ

جراح باید درابتدا افزایش طول اندام وسپس اصلاح آنگولیشن  ترانس لیشن را باهم انجام دهد.اگر اصلاح روتیشن دراستئوتومی مایل واسپیرال لازم است برای اجتناب ازگیرکردن وبرخورد سگمان های استخوانی به یکدیگر باید ابتدا افزایش طول انجام شود.ترتیب اصلاح همچنین به سرعت ترمیم استخوان وسن بیمار بستگی دارد.دربچه های کوچک سرعت مورد انتظار ترمیم استخوان بسیار سریعتر از بالغین است.اصلاح آنگولیشن ازنوع اپن وج ممکن است منجر به کانسولیدیشن پره ماچور درسمت محذب شود و در مرحله بعد افزایش طول استخوان مقدور نباشد.این احتمال دربچه ها زیاد ودر بالغین کم است بنابراین ترتیب اصلاح دربالغین و بچه ها ممکن است متفاوت باشد.دربیمارانی که خطر برخورد وگیرکردن سگمان های استخوتانی  یا کانسولیدیشن پره ماچوروجود ندارد ترتیب اصلاح عبارت ازآنگولیشن وافزایش طول،روتیشن،وترانس لیشن است.دربیمارانی که خطر برخورد و گیرکردن وجود ندارد اما ممکن است کانسولیدیشن پره ماچور بروز کند ترتیب اصلاح عبارت از آنگولیشن وافزایش طول،روتیشن، وترانس لیشن است.دراین بیماران با استفاده از هینج دیستراکشن ویا افزایش طول درهردوناحیه شامل هینج ازنوع اپن و راددیستراکشن،آنگولیشن و افزایش طول را به طور همزمان اصلاح کرد.پرواضح است که میزان افزایش طول درراد دیستراکشن ازهینج بیشتراست درغیراین صورت دفورمیتی آنگولار تشدید می گردد.دراین شرایط تا حدوی اختلاف طول و آنگولیشن به طور هم زمان اصلاح می شوند.تا زمانی که یکی از آنها یعنی دفورمیتی آنگولار و یا اختلاف طول به طور کامل برطرف شودوسپس جزء باقیمانده به صورت مجزا اصلاح می گرددوبعد ازآن اصلاح روتیشن وآنگولیشن انجام می شود.اگراحتمال برخورد ویاگیرکردن استخوان وجود داردترتیب اصلاح عبارت از افزایش طول اولیه،آنگولیشن باقیمانده افزایش طول،روتیشن،وترانس لیشن است.بهتر است اصلاح روتیشن وترانس لیشن در سگمان بلند از استخوان جدید رژنره انجام شود تا اثر  این جابه جایی ها در همه طول عروق خونی و استخوان نرم توزیع شود.می دانیم که نیروی قیچی کننده بین دو انتهای استخوان(Shearing) شییرینگ   با چند سانتی متر دیستراکشن است و به همین دلیل احتمال پارگی نسوج پریوستئال و مدولاری در طی ترانس لیشن یا روتیشن نیز بیشتر می شود. ازآنجا که اصلاح روتیشن درمواردی که استخوان خارج ازمرکز رینگ قرارگرفته است منجر به جابه جایی ترانس لیشن می شود لذا بهتر است ترانس لیشن بعد از روتیشن اصلاح شود.اگر دفورمیتی ترانس لیشنال در یک جهت باشند می توان ازاین امر در اصلاح ترانس لیشن استفاده نمود.یعنی با اصلاح روتیشن ترانس لیشن و روتیشن به طور هم زمان اصلاح می شوند.                                                                                                                        اقدامات لازم بعد از عمل جراحی                                                                              مراقبت های بعد از عمل جراحی الیزاروف به انواع فوری اولیه،ثانویه و تاخیری تقسیم می شوند.                                                                1– اقدامات فوری اولیه:به مواردی اطلاق می شود که در روزهای اول و دوم بعد از عمل انجام می شوند.                                                     2– اقدامات ثانویه: به اقدامات بعد از روز دوم تا ظهور بهبودی اولیه از عمل جراحی اطلاق می شود.                                                          3– اقدامات تاخیری: به موارد انجام شده تا خارج کردن دستگاه الیزاروف از عضو یا اندام بیمار می گویند.                                                     مراقبت های درمانی فوری اولیه                                                                                                                  در حالی که اندام بیمار بالاتر از سطح قلب قرار دارد بیمار از اتاق عمل خارج می شود.حد فاصل پین با پوست بیمار با گازی که توسط یک درپوش لاستیکی نگهداری می شود،محافظت می گردد.درمحل برش جراحی،بانداژ غیر حلقوی زخم انجام می گیرد به نحوی که به بافت های زیرین فشاری وارد نشود و مانع از افزایش حجم اندام نگردد.پانسمانی که با خونابه خیس شده است،بعد از چند روز بر حسب شرایط بیمار حداقل هفته ای یک بار تعویض شود.                                                                                                                                                               مراقبت های درمانی فوری ثانویه                                                                                                                                         آقای دکتر کانوتی در فلورانس یک ست خاص برای تعویض پانسمان الیزاروف ابداع کرده است.هرفرد که بخواهد پانسمان دستگاه الیزاروف را عوض کند می بایست:                                                                                                                                                                1- دست هایش را با آب و صابون بشوید و پس از آن از الکل و برس مخصوص ناخن استفاده نماید.                                                            2– گازها را برداشته و درپوش لاستیکی را از آن جدا کند.                                                                                                                 3– دو محلول الکل وبتادین را آماده نماید.                                                                                                                                      4– گاز استریل را از جلد خود ارج و با الکل آغشته نماید.                                                                                                                  5–پوست اطراف پین را با الکل با بتادین شسته و تمیز کند.                                                                                                                6– گاز استریل وخشک در اطراف پین قرار دهد.                                                                                                                            7–درپوش مخصوص که در ست موجود است بر روی آن بگذارد.                                                                                                       8– سپس دستگاه الیزاروف را در پوشش مخصوص موجود در است قرار دهد.بیمار دو کیسه تمییز با خود دارد که در مواقع ضرورت آن را تعویض می نماید.                                                                                                                                                                     حرکات اکتیو و پاسیو                                                                                                                                با فیکساسیون پایدار حاصل از دستکاه الیزاروف، نیازی به بی حرکتی مفاصل نیست.این مهم موجب تاثیر مثبت در روند استئوژنزیس،اصلاح خونرسانی،تشکیل کال استخوانی اسخوانی مطلوب و پیشگیری از خشکی مفاصل می شود.فیزیوتراپی در نتیجه درمان این بیماران فوق العاده مفید است و می بایست متناسب با عضو تحت درمان تنظیم گردد.دراستخوان فمورحرکات اکتیو و پاسیو،بلافاصله روز بعد از عمل شروع می شود.ممکن  برای حرکات منظم زانو وهیپ استفاده نمایند. (Pulley)  است ازتخت بیمارستانی مخصوص برای حرکت مفصل زانو یا ازابزارهایی مثل قرقره    دردسترس باشند،می توان ازآنها استفاده کرد.تحمل وزن(Dynasplint) (کینتیک)ویا آتل های متحرک فعال cpm اگر ماشین حرکت مداوم پاسیو   نسبی با کراچ ازروز سوم تا پنجم بعد از عمل شروع می شود.بنابراین تمرینات ورزشی دریک باشگاه یا بخش فیزیوتراپی(کاردرمانی)مطابق برنامه ورزشی برای هر فرد تنظیم می شود.دراستخوان تیبیا حرکات اکتیو به ویژه با تاکید برمفاصل مچ پا وزانو توصیه می شود.درشرایط ایده آل تحمل وزن با کمک کراچ روز بعد از عمل شروع می گردد.اگر ادم شدید اندام وجود دارد آن رابالاترازسطح قلب قرارمی دهیم.حفظ پوزیشن پلانتی گرید پا با کمک کفش یا کفی مناسب ارتوپدی بسیار مهم است.این موارد با نوارهای کشی به دستگاه بسته می شوند تا تنشن نسبی و نه شدید به مفصل مچ و کف پا وارد کنند.دراندام فوقانی توصیه می شود حرکات اکتیو و پاسیو درحالی که اندام بالاتراز سطح قلب قراردارد طی 2تا3روز بعد از عمل شروع شود.هرگاه مفصل آرنج نیز به دلایل خاص دردستگاه قرارگیرد برحرکت اکتیو وپاسیو ومچ دست و مفاصل متاکارپوفالانژیال و اینترفالانژیال تاکید می گردد.                                                                                                                                                                        درمان تاخیری                                                                                                                                          درطول مدت درمان، پین هااز نظر سفتی و کشش مورد معاینه قرار می گیرند تا اگرلازم بود تنشن کافی آنها مجدداٌبرقرارگردد.اگرعلایمی دال برعفونت اولیه یاالتهاب موضع پین وجود داشت آنتی بیوتیک موضعی یا سیستمیک ممکن است تجویز شد.درموارد ادامه عفونت،پین مورد نظر خارج واگردرپایداری دستگاه الیزاروف نقش دارد تعویض می شود.علاوه بر معاینه پین،مهره ها و کلامپ ها نیز بررسی می شوند.درمان بیمار بسته به نوع بیماری مثل شکستگی،افزایش طول یا مسایل دیگر متفاوت خواهد بود.درافراد مبتلا به شکستگی برحسب دردومشخصات رادیوگرافی روش درمان تغییرمی کند.اگردرد شدید اززمان عمل جراحی ادامه یابد نشانگر ناپایداری دستگاه است وباید اصلاح شود.بررسی رادیوگرافیک هر2 تا 3هفته یک بارانجان می گیرد.به طورکلی،درموارد افزایش طول و اصلاح نقص استخوانی ،دیستراکشن طی سه تا ده روز ازعمل جراحی شروع که درابتدا با سرعت 5/۰ میلی متردرروز و بعدازمدت کوتاهی یک میلی متر در4مرحله(هر بار25/۰ میلی متر)صورت می گیرد.رادیوگرافی کنترل هر 3تا4هفته یک باردرطول مدت افزایش طول استخوان برای ارزیابی رژنریشن استخوانی واصلاح هرنوع آنگولاردفورمیتی انجام می شود. دستگاه را با به دست آمدن افزایش طول موردنظرثابت می کنیم.دراین مرحله،اگرهرنوع کنتراکچر یا سفتی مفصلی وجوددارد فیزیوتراپی شدید برای  ویامانیپولاسیون زانوتحت بیهوشی لازم می شود.کمپرشن برمبنای (ATL) غلبه بر آن شروع می شود.درمواردی نیزافزایش طول تاندون آشیل      یافته های رادیوگرافیک ودردبیما،مثل درمان شکستگی هاونان یونیون ها انجام می شود.کمپرشن کافی نباید درد ایجاد کند چون درهمان زمان موجب پایداری قطعات استخوانی می شود.تامحکم شدن کامل محل شکستگی،دستگاه الیزاروف در محل باقی می ماند.درمراحل نهایی،ممکن است کمپرشن بین قطعات استخوانی کاهش یابد که درصورت یونیون مناسب بدون درد است ودراین مورد دستگاه رامی توان خارج نمود.                                چگونه و چه وقت باید دستگاه الیزاروف برداشته شود؟                                                                                     در تصمیم گیری برای برداشتن دستگاه الیزاروف فاکتورهای متعددی مدنظرقرارمی گیرند.این مهم همچنین به شرایط اندام و تشخیص و پاتولوژی ناحیه ای بستگی دارد.به طورکلی مدت زمان ترمیم دراغلب موارد درمقایسه با دیگر روش ها کوتاه ترودرمواردی بسیارکوتاه است.علت این امر این است که روش الیزاروف اساساٌروشی غیر جراحی است واز بیولوژی برای اثربرترمیم استخوان استفاده می کند.وقتی بیمار بتواند بدون درد قدم بزند ورادیوگرافی نیز تشکیل استخوان جدید متراکم را نشان دهد،توصیه می شودمهره های رادهای تلسکوپی یا حدیده دار شل وبه بیمار اجازه داده شود در کلینیک راه برود.روش آلترناتیو شل نمودن مهره،پیچ های ثابت کننده پین وکاهش تنشن آنهاست.بیماربه منزل رفته2هفته بعد مراجعه نماید. اگر بیمار درطی این مدت با تمل وزن ناراحتی نداشته باشد می توان با اطمینان خاطر دستگاه را برداشت.پین ها چند میلی متربیرون از پوست قطع، دستگاه (رینگ ها)ازاندام خارج بعداز ضد عفونی کردن پوست،پین ها خارج می شوند.                                                                              عوارض بعداز عمل ممکن است به انواع مختلف وجود داشته باشند                                                                     1- ناپایداری قطعات استخوانی دردستگاه                                                                                                                                     2- آسیب به عروق واعصاب بزرگ                                                                                                                                             3- عفونت های سطحی اطراف پین ها                                                                                                                                            4- عفونت های عمقی همه نسوج نرم اطراف و استخوان                                                                                                                    ناپایداری قطعات استخوانی در دستگاه                                                                                                           ناپایداری دردستگاه الیزاروف ممکن است به علل زیر باشد:                                                                                                              1- ساختمان ناپایدار فریم                                                                                                                                                           2- شکستگی یا شل شدن پین ها                                                                                                                                                   3- استئولیزدراطراف پین ها                                                                                                                                                        آسیب به عروق و اعصاب بزرگ                                                                                                                 این مسئله به ویژه درپرگزیمال فمور اهمیت دارد که جراح باید محل عروق و اعصاب بزرگ را بداند.اگر شواهدی دال برخونریزی شدید درمحل ورود وایر مشاهده شود پین خارج وبانداژفشاری انجام می شود.آرتریوگرافی برای اطمینان ازماهیت آسیب لازم است.اگر هموراژی به دنبال تحت کشش قراردادن آرچ وایر ایجاد شود احتمالاٌفشار نامناسب برعروق مسئول پارگی آن است.اگر جراح دانش کافی ازآناتومی موضعی وسطح مقطع اندام داشته باشد،آسیب مستقیم به اعصاب ر حین پین گذاری نادر است.وایرها باید درنواحی بالقوه خطرناک،با دقت وبادریل کم سرعت وارد شوند.با خروج پین از کورتکس دوم،با چکش بقیه مسیر را تا خروج از سمت دیگر اندام طی می کند.                                                                      عفونت های سطحی و عمقی                                                                                                                         عفونت ناشی از وایر شایه ترین عارضه در استفاده ازتکنیک الیزاروف است،اما این عفونت در اغلب موارد اهمیتی ندارد و معمولاٌنتایج نهایی را حتی درموارد استفاده طولانی مدت ازدستگاه الیزاروف تحت تاثیر قرارنمی دهد.دریک گزارش ازبیمارستان های شوروی از1667 مورد عمل جراحی با الیزاروف4/15درصد افراد مبتلا به عفونت شدند که ازاین تعداد7/11دصد عفونت عمقی پوست و نسج نرم داشتند واستئومیلیت شدید تنها در12مورد مشاهده شد.دربعضی موارد لازم است به دلیل عفونت مداوم محل پین،آن را خارج ودرمحل دیگری جایگزین نماییم.                           توانبخشی درافزایش طول اندام براساس متد الیزاروف                                                                                      اصل بنیادی درمتدالیزاروف بر(قانون نیروی تنشن)استواراست که اظهارمی دارد دیستراکشن تدریجی بافت های زنده رژنراسیون بافتی رابراساس  نیروی تنشن تحریک می کند.این اصل کلی درمورد رژنراسیون عضلات،اعصاب،عروق و پوست صادق است.ممکن است نیروی دیستراکشن    ترانسفورمیشن عملی (Wolff) درمورد استخوان با نیروی کمپرشن به عنوان محرک فونکسیونل لازم برای اسکلت قوی منطبق با قانون ولف        استخوان تکمیل گردد.این اصل مهم درهمه موارد ارتوپدی وبیماری های ناشی ازتروما به کار می رود.تحریکات ناشی از عملکرد عضو درهر موردی اثرات مثبت درتغذیه وبازسازی استخوان دارند.درروش الیزاروف،مفاصل به طورکلی دردستگاه ثابت نمی شوند وبه این ترتیب حرکات وتمرینات عضلانی آزاد است؛ولی دربسیاری ازموارد به دلیل عدم اطلاع بیمار،تمرینات عضلانی فراموش می شوندوحرکت مفاصل نیز محدود می گردد.درطی دوره افزایش طول استخوان،کنتراکچر مفصلی به وفور ایجاد می شود که درمان آن مشکل است وگاهی کاهش دامنه حرکات مفصلی دائمی خواهد بود.توانبخشی درپیشگیری ودرمان قطعی این موارد موثر است.برطبق نظریه الیزاروف افزایش طول استخوان باروش مکانیکال بک روش ارتوپدی درتولید رشد طبیعی محسوب می شودوهمانند دیستراکتورفیزیولوژیک برروی غضروف رشد می باشد.در طول رشد،دیستراکشن ر سطح غضروف رشد همانند دستگاه الیزاروف عمل می کند اگر چه دیستراکشن به فواصل منظم تقسیم شده است.علیرغم این حقیقت که رشد طبیعی به صورت پلی سنتریک،بدون درد وتحت تاثیر فاکتورهای هومونی است یک حقیقت مهم که آن راازافزایش طول مکانیکی افتراق می دهد احتمالاٌ سطح فعالیت همراه باآن است.درطی مراحل رشد طبیعی،نحوه زندگی و سطح فعالیت های کودک مثل دویدن،پریدن وبازی کردن منجربه حرکات کامل مفاصل می شود که به نوبه خود نشان دهنده یک نوع هماهنگی بین عضلات واستخوان هاست.انتقال ناگهانی وزن بدن با انقباض وانبساط شدید عضلات موجب کشش آنها می شود.درواقع عضلات به طورپاسیو تحت کشش قرار می گیرند.ازطرف دیگر،بیمار بادستگاه الیزاروف یابا کراچ راه می رودوازفشار وزن برمفاصل می کاهد یا چنان با احتیاط راه می رود که حرکات مفصلی محدود می گردند.بنابراین،درطول مدت دیستراکشن مکانیکال،عضلات هرگز دچار انقباض وانبساط کامل نمی شوند چون بیماربرای کاهش درد،انتقال وزن رامحدود می کند ومفاصل دامنه حرکت کامل ندارند.درحالی که درطی دیستراکشن فیزیولوژیک این عناصر به صورت مداوم تحت کشش هستند.درتجزیه و تحلیل نهایی،این درد ناشی از وایرهای ترانس اوسئوس است که دامنه حرکتی کامل مفاصل را محدود می سازد و موجب کشش کمتر عضلات ودرنتیجه عدم تناسب طول عضله و استخوان می شود.این امر درعضلات دو مفصلی بیشترقابل توجه است با حرکت مفصل دیگر کاهش یابد وبه این ترتیب عضله دومفصلی در طول زمان استراحت خود باقی بماند.این پدیده در بیمارانی دیده می شود که به مدت طولانی بستری هستند.اگر در طول مدت افزایش طول استخوان، تحمل وزن براندام انجام نشود این پدیده به شکل پاتولوژیک با کنتراکچر مفصلی یا حتی نیمه در رفتگی به خصوص در موارد دیستراکشن وسیع مکانیکی بروز خواهد کرد.روش های غیر جراحی برای پیشگیری از کنتراکچر مفصلی در طی درمان عبارتند از:                                                       1- تجویز مسکن و کشش طولانی باباندهای الاستیک تا مفاصل حداکثر دامنه حرکتی خ.د را حفظ نمایند.                                                        2- با گسترش دستگاه الیزاروف به مفاصل مجاورکه دراین موارد افزایش طول استخوان مستقیماٌبرروی عضلات نیز اعمال می شودکه نوعی مزیت در افزایش طول زیاد محسوب می گردد.                                                                                                                                نتیجتاصاز نظر بالینی قانون نیروی تنشن،درمورد عضلات وقتی معتبر است که نقش درد ووزن بدن درطی افزایش طول اندام تحتانی مدنظر قرار گیرد.دراندام فوقانی،حرکات مفصلی کمتر تحت تاثیر وزن بدن است؛اما نیاز به آنهابیشتر است وبایدبااستفاده مداوم ازآنها و حرکات پاسیو محافظت شوند.

  • بهروز شاهین فر

نظرات  (۰)

هیچ نظری هنوز ثبت نشده است
ارسال نظر آزاد است، اما اگر قبلا در بیان ثبت نام کرده اید می توانید ابتدا وارد شوید.
شما میتوانید از این تگهای html استفاده کنید:
<b> یا <strong>، <em> یا <i>، <u>، <strike> یا <s>، <sup>، <sub>، <blockquote>، <code>، <pre>، <hr>، <br>، <p>، <a href="" title="">، <span style="">، <div align="">
تجدید کد امنیتی