مقاله شماره 7

مقاله شماره 7

                           (Simple Tibial lengthening(Argani)

 

بلند کردن ساده استخوان تیبیا(آرگنانی)                 ازناحیه پرگزیمال شروع می کنیم،وایرها برای رینگ اول موازی با مفصل زانو و برمبنای نواحی آناتومیک بی خطر وبا ماکزیمم زاویه بین وایرها دریل می شوند.رینگ با دیامتر مناسب انتخاب وطوری بر روی وایرها قرار می گیرد که با نسج نرم در اطراف (دوانگشت بالا ودو انگشت پایین) فاصله مساوی داشته باشد.وایرها را با پیچ های مناسب واگرلازم بود واشرثابت کرده،تحت تنشن قرار می دهیم.دراین مرحله رینگ باید موازی مفصل زانو قراربگیرد.چرخش آن با دست باید پایداری مناسب آن را تایید کند چون تیبیا هنوز سالم است.درغیراینصورت باید وایرها رادوباره تحت تنشن قرارداد ویا وایرهای بیشتری اضافه نمود.رینگ دیستال به طور مشابه؛اماموازی محور مچ با نصب می شود.بعد از کورتیکوتومی دورینگ را با رادهای حدیده دار یا تلسکوپی رابط ثابت می کنیم به طوری که طول راد کافی برای افزایش طول استخوان وجود داشته باشد.                                  (Extended Tibial Lengthening(Catagni)بلندکردن وسیع تیبیا(کاتاگنی )                                           درطی بلندکردن استخوان تیبیا بیش از5تا6 سانتی متر،مکان غیرقرینه عضلات دراطراف ساق(یعنی پوسترولاترال)به طورکلی منجر به دفورمیتی والگوس و فلکسیون دراستخوان جدید می شود.برای مقابله با این دفورمیتی زوایای پروفیلاکتیک  را می توان به فریم اولیه اضافه کرد تا مکانیک صحیح در استخوان تیبیا ایجاد شود.به منظور تسریع درانجام کار،فریم حلقوی با رادهای رابط طوری ساخته می شوند ه رینگ پرگزیمال در10-7 درجه فلکشن قرارگیرد.این فریم رابرروی اندام قرار داده وبا عبور وایر،رینگ دیستال راموازی با محور آنکل ثابت می کنیم.رینگ پرگزیمال به طور طبیعی یک وضعیت 7درجه والگوس و10درجه فلکشن نسبت به تیبیا و رینگ دیستال به دست می آورد.وایرهای پرگزیمال را نیز نصب می کنیم.رادهای رابط را شل نموده و بعد از کورتیکوتومی دوبا ره سفت می کنیم.بدین ترتیب وایرها یرگزیمال دفورمیتی واروس و اکستانسیون برای مقابله با دفورمیتی نهایی ایجاد می کنند.توجه کنید که برای افزایش طول تیبیا به طورمعمول سه وایر برای هر رینگ (دو وایر برروی رینگ و یک  به کارمی رود.مزیت تکنیک آرگنانی این است که ارزیابی بهتری از نصب هر وابر ورینگ با توجه به نسوجDrop offوایر مجزا به صورت       نرم و پایداری استخوان به عمل می آورد واز آنجا که وایرها ازابتدا آزاد هستند کورتیکوتومی راحت تر انجام می شود.باوجود این اگر به طور مناسب نصب نشوند ممکن است رینگ ها کمی جا به جا یا زاویه دار قرارگیرند ونصب راد دراین موارد تا حدودی مشکل است ونیروی غیر قابل پیش بینی برسگمان های استخوانی وارد می گردد.درتکنیک کاتاگنی باموازی قراردادن نیروهای واروس و اکستانسیون کنترل بیشتری برروی فریم وجود دارد؛اما زمان بیشتری برای باز کردن مجدد رینگ ها جهت تست آنها وانجام کورتیکوتومی لازم است.                                                                           (Simple Tibial Fracture(Without Displacement)شکستگی های ساده تیبیا(بدون جابه جایی)        برای شکستگی ها،نان یونیون ها واصلاح دفورمیتی های تیبیا به چهاررینگ برای پایدارکردن استخوان ودستگاه نیازاست.درحالی که درافزایش طول تیبیا فقط به دو رینگ نیاز داریم چون نسوج نرم با نیروی تنشن،الاینمنت و پایداری مناسب ایجاد می کنند.شکستگی،نان یونیون یا دفورمیتی نیاز به نیروی فشاری دارد.دراین موارد بدون پایداری نسج نرم،هرسگمان استخوانی به دوسطح فیکساسیون قوی(نزدیک به مفصل مجاور و خط شکستگی)نیاز دارد.همانند دیگر انواع فیکساتور خارجی پایداری ماکزیمم با افزایش فاصله بین سطوح فیکساسیون درهرسگمان استخوانی به دست می آید.بنابراین درهردوسگمان استخوانی حتی المقدور رینگ ها رابا فاصله بیشتر قرار می دهیم.درشکستگی هایی که نزدیک به مفاصل هستند می توان با وسیله الیزاروف ونصب رینگ با یا بدون لولا برروی استخوان سمت دیگر مفصل پایداری عالی به دست آورد.قرار دادن وایرهای ترانس اوسئوس پرگزیمال ودیستال موازی با زانو وآنکل وعمود بر هرسگمان استخوانی اصلاح زاویه شکستگی را درپلان فرونتال تضمین می نماید.دستگاه الیزاروف با چهار رینگ به دوصورت آماده از قبل یا آماده سازی درحین عمل درحالی که تراکشن اسکلتی کالکانئوس برای نگهداری شکستگی وجود دارد،نصب می شود.درهرمورد چهار رینگی،دو وایر برهررینگ نصب می شود.در خاتمه عمل،فاصله رینگ ها از نسوج نرم حداقل 2سانتی متراست وهمه محلهای ورود  خروج وایر از پوست بدون کشش وفشار و حرکت همه مفاصل آزاد و همه وایرها به طور مناسب تحت کشش ش قرار گرفته ونهایتاٌ همه مهره ها به طور محکم سفت می شوند.                                                                                                                                   (Deformity Correction(Hinges Fulcrums)اصلاح دفورمیتی                                  انحراف از آناتومی نرمال اندام را دفورمیتی می گویند که شامل ناهنجاری های رشد،روتیشن،ترانس لیشن،یا آنگولیشن هستند.برای تعریف دفورمیتی در وضعیت ایستاده انجام LATوAP  به یک مبنای آناتومیک نرمال برای مقایسه دوطرف نیاز داریم.دراندام تحتانی این مهم را با رادیو گرافی بلند

می شود.دونکته مهم درارزیابی محور مکانیکال درپلان فرونتال،الاینمنت واریانتاسیون مفصلی است.الایمنت طبیعی مراکز مفصل(Orientation)   هیپ،زانو وآنکل یک خط مستقیم است.دفورمیتی های پلان فرونتال مثل والگوس و واروس با انحراف از محور مکانیکال به طور خاص بر مفصل زانو و به درجات کمتر برمفاصل مچ پا یا ساب تالار وهیپ اثر می گذارند.درحالت طبیعی خط محور تحمل وزن از مقصل هیپ به آنکل از اسپاین داخلی تیبیا درمرکز زانوعبور می کند.درموارد انحراف واروس و والگوس این خط به ترتیب ازسمت داخل و خارج مرکز زانو می گذرد.نکاه مهم دیگر اریانتاسیون هرمفصل نسبت به خط محور مکانیکال است.هرمفصلی یک شیب طبیعی مخصوص به خود نسبت به محورهای مکانیکال آناتومیکال درآن سگمان اندام دارد.دراستخوان تیبیا این دومحور مکانیکال آناتومیکال برهم منطبق اند؛اما دراستخوان ران با هم فرق دارند.محور مکانیکال فموربه صورت خطی ازمرکز مفصل هیپ به مرکز زانوتعریف می شود.این محور با محور آناتومیک فمور6درجه زاویه دارد که به صورت خطی از حفره پیریفورمیس تا مرکز مفصل زانو تعریف می شود.خط مفصل زانو حدوداٌ3درجه با خط عمود زاویه دارد پس دیستال فمور در والگوس خفیف و دیافیز تیبیا درواروس خفیف است.خطوط رفرانس قسمت پرگزیمال فمور به اندازه دو مفصل دیگر اندام تحتانی مشخص نیست.  یا زاویه بین محور گردن با محور آناتومیک می باشد.این زاویه حدود(Neck-Shaft) مشخصه مفصل هیپ در نمای قدامی-خلفی زاویه نک-شفت   135-125است وبا روتیشن استخوان تغییر می کند.دیامتر سراستخوان حدوداٌ برابر فاصله مرکز سرفمور تا نوک گریتر تروکانتر است که این فاصله مرکز سرفمور تا نوک گریتر تروکانتر است که این فاصله طول گردن فمور را تشکیل می دهد.یک خط از نوک تروکانتر بزرگ تا مرکز سرفمور نشان دهنده اریانتاسیون هیپ است وزاویه آن با محور مکانیکال دراثر چرخش استخوان خیلی تغییر نمی کند و حدوداٌ3_+ 90 درجه است   اندیکاسیون های اصلاح دفورمیتی اندام تحتانی                                                                                                رابه نشانه ترجمه کرده اند.symptom را به علامت و Sign  دفورمیتی های اندام تحتانی به دو نوع سیمپتوماتیک وآسیمپتوماتیک تقسیم می شوند   سیمپتوم های دفورمیتی شامل درد والتهاب،محدودیت حرکتی ظاهری یا واقعی وتغییر یا دیس فونکسیون راه رفتن هستند.این بیماران همچنین از شکایت دارند.به طور کلی اهداف درمانی دراصلاح دفورمیتی عبارتند از:برطرف کردن (Psychosocial) اختلالات روانی-اجتماعی                  علایم بالینی وجلوگیری از استئوآرتروز مفاصل مجاور.دفورمیتی های ایزوله روتاسیون نیازی به درمان ندارند مگر اینکه سیمپتوماتیک باشند. دفورمیتی های زیر اگر آسیمپتوماتیک نیز باشند باید درمان شوند؛دفورمیتی های زیر اگر آسیمپتوماتیک نیز باشند باید درمان شوند؛والگوس دیستال فمور بیشتر از 5درجه از محور مکانیکال،واروس پرگزیمال تیبیا بیشتر از5درجه از محور مکانیکال،انحراف ازمحور مکانیکال بیشتر از 15 درجه.اگر شواهد رادیوگرافیک دال بر بیماری دژنراتیومفصلی مشاهده شودویا علایم بالینی وجود داشته باشد دفورمیتی های آسیمپتوماتیک دیگر هم به صورت پروفیلا کتیک اصلاح می شوند.دفورمیتی های دیگری که برای درمان درنظرگرفته می شوند عبارتند از دفورمیتی پروکرواتوم و رکورواتوم دیستال تیبیابه ترتیب بیشتر از 15و10درجه،دفورمیتی واروس یا والگوس دیستال تیبیا بیشتر از 10درجه درمواردی که محدودیت حرکتی مفصل ساب تالار وجود داشته باشد.تشخیص درمان دفورمیتی اصل مهمی است.نباید برای درمان یک دفورمیتی،دفورمیتی دیگری ایجاد نکنیم.بهترین مثال در این رابطه والگوس دیستال فمور است.درمان های توصیه شده برای ژنووالگوس استئوتومی دیستال فمور است یا پرگزیمال تیبیا است. هرگزنباید دفورمیتی ایزوله در دیستال  فمور را با استئوتومی اصلاحی تیبیای نرمال درمان نمود،چراکه این امر منجر به شیب دائمی مفصل و نهایتاٌ نیمه دررفتگی می شود.بهترین درمان برای دفورمیتی های مرکب دیستال فمور و پرگزیمال تیبیا استئوتومی اصلاحی در هر دو سطح است.بنابراین اولین قدم در اصلاح دفورمیتی تعریف و شرح دقیق آن وسپس طراحی درمان آن است.                                                      طراحی قبل از عمل                                                                                                                                   قله دفورمیتی را می توان به راحتی درناحیه دیافیز مشخص نمود،در حالی که در نواحی متافیز یانزدیک مفصل واضح نیست.اولین قدم تعیین قله دفورمیتی آنگولار است.دردفورمیتی دیافیزیال  خطی درمسیر کورتکس مقعر یا محدب،پرگزیمال و دیستال به قله دفورمیتی رسم می شود.محل تقاطع این دو خط کورتیکال،قله واقعی دفورمیتی محسوب می شود.برای تعیین سطح دقیق قله دفورمیتی در نواحی متافیزیال و نزدیک مفاصل سیستم پیچیده تری لازم است.برای این منظور تست مال الاینمنت برای انحراف ازمحور مکانیکال درپلان فرونتال ابداع شده است.وسایل موردنیاز دراین رابطه عبارتند از:رادیوگرافی ایستاده ازهیپ تا مچ پا از هردو اندام تحتانی در حالی که زانو در اکستانسیون واستخوان پاتلا به سمت جلو نگاه می کند،یک مداد،یک خط کش بلند ویک گونیومتر.                                                                                                                                تست مال الاینمنت فمور                                                                                                                            رااز مرکزسرفمور به مرکز پلافوند آنکل رسم کنید.اگر این خط ازمدیال اسپاین HA(Hip-Ankle  خط محور مکانیکال اندام تحتانی)  مرحله۰:

 

 واگر لاترال به مرکز زانو عبور کند انحرافDeviation   (MAD)Medial Axial مدیال اسپاین تیبیا عبور کند انحراف مدیال محور مکانیکال   وجود دارد.                                          (LAD)Lateral Axial Deviation لاترال

 

FC(Femoral Condyle) رااز مرکز سر فمور به مرکز زانو و محور کوندیل فمور HK(Hip-knee محور مکانیکال فمور  )  مرحله 1:     MADرااندازه گیری نمایید ه حدوداٌ2-+87درجه است اگر این زاویه خارج ازمحدوده فوق باشد.استخوان فموردرHKF رارسم کنید.زاویه لاترال

 

سهیم است.                                                                                                                                                                               را رسم کنید.زاویهTP(Tibial Plateau) را از مرکز زانو به مرکز آنکل و خط تیبیا  KA(Knee-Ankleخط محور مکانیکال تیبیا-() مرحله2:

 

 است.MAD را اندازه گیری نمایید.این زاویه باید2-+87درجه باشدو زاویه خارج از این محدوده نشان دهنده نقش تیبیا در  AKP     مدیال       مقایسه کنید.این دو به طور نرمال با یکدیگر موازی هستند،اگر بیشتر از1تا2درجه واگرا باشند لاکسیتی لیگمانیTP راباFCاریانتاسیون مرحله 3:

 

 نیز نقش دارند. MADدر

 

 اگر درمرحله (۰ )انحراف محور تشخیص داده شد.مراحل 1تا3نشان دهنده انحراف درفمور یاتیبیا می باشند                                                   موازی نباشند یک جزء اینترآرتیکولر درانحزاف محور مکانیکال نقش دارد.TPوFCاگرخطوط                               

 

تعیین سطح استئوتومی و محل هینج                                                                                                              سطح مناسب برای استئوتومی،قله دفورمیتی آنگولار است انتخاب این سطح تحت تاثیر نزدیکی به مفصل مجاور،نوع فیکساسیون،پوشش پوستی،کیفیت استخوان و در بچه ها فیز می باشد.یک قله دفورمیتی نزدیک متافیز یا دیافیز برای استئوتومی و فیکساسیون مناسب است؛ اما اگر قله دفورمیتی درژوکستا آرتیکولر باشد هم برای استئوتومی وهم برای فیکساسیون مشکل است.اصلاح این نوع دفورمیتی دربچه ها منجر به شکستگی ترانس فیزال و دربالغین منجر به استئوتومی پری آتیکولار یا اینترآرتیکولار می شود.بنابراین دراین موارد عملاٌ استئوتومی درناحیه متافیز انجام می شود.پس به طور کلی ابتدا با استفاده از تست مال الاینمنت استخوان نرمال و دفورمه مشخص می شود وسپس قله دفورمیتی تعیین می شود و نهایتاٌ بادرنظرگرفتن محدودیت های ناشی از مفصل و فیز و روش فیکساسیون،سطح استئوتومی تعیین می شود.                                               اصلاح دفورمیتی آنگولار دیافیز تیبیا با فمور نرمال                                                                                          مرحله.:برای نشان دادن درجه انحراف محور مکانیکال ناشی از دفورمیتی دیافیز تیبیا،محور مکانیکال اندام تحتانی رسم وبرای تایید نرمال بودن اریانتاسیون دیستال  فمور تست مال الایمنت فمور انجام می شود.                                                                                                          مرحله1:ازآنجا که استخوان فمورنرمال است ازمرکز سرفمور به مرکز زانو خطی رسم وبه سمت دیستال گسترش می یابد.این خط،محور مکانیکال پرگزیمال است.                                                                                                                                                                        : یک خط ازمرکز پلافوند به سمت پرگزیمال منطبق برمحور آناتومیک تیبیا رسم می کنیم.این خط محورمکانیکال دیستال تیبیا است.2A مرحله مرکز این زاویه درمحل تقاطع این دومحور مکانیکال قرارگرفته است.                                                                                                  :روش آلترناتیو دیگر رسم خطی ازکورتکس های محدب دفورمیتی است این خطوط نیزدرهمان سطح یکدیگر را قطع می کنندو 2B مرحله 26درجه دفورمیتی رانشان می دهند.                                                                                                                                            :اصلاح دفورمیتی برروی کاغذ درسطح قله دفورمیتی برای 26درجه زاویه انجام می شود.بااین کار استخوان های اندام تحتانی مجدداٌ3A  مرحله    ری الاین می شوند وخطوط محورهای مکانیکال ومحورهای زانو،هیپ وآنکل برهم منطبق می گردند.                                                           رانشان می دهد.این نوع استئوتومی خط دیافیزیال کورتکس محدب را ری الاین می سازد به(open vedge): اصلاح به روش اپن وچ3B مرحله    طوری که این خطوط برهم منطبق می گردند.                                                                                                                                 دفورمیتی  ژوکستا  آرتیکولر  تیبیا با  فمور  نرمال                                                                                           مرحله۰:خط محور مکانیکال ازمرکز سرفمور به مرکز آنکل رسم می شود.تست مال الایمنت برای تایید انحراف محورمکانیکال ناشی از تیبیا و عدم دخالت استخوان فمور رسم می شود.                                                                                                                                        مرحله 1:خط محورمکانیکال فمور رارسم وآن را به سمت دیستال ادامه دهید.این خط محور مکانیکال پرگزیمال تیبیا است.                                مرحله 2:خطی از مرکز پلافوند آنکل وموازی محور مکانیکال دیستال تیبیا است.توجه کنید که سطح تقاطع این دو محور مکانیکال در سطح صفحه رشد است وزاویه بین آن دو 37درجه می باشد.                                                                                                                                :این دفورمیتی را می توان با 37درجه اپن وج از صفحه رشد اصلاح کرد وبه این ترتیب محورهای مکانیکال راری الاین واریانتاسیون3A مرحله  مفصلی نرمال را برقرار نمود.                                                                                                                                                    :اصلاح دفورمیتی درسطح متافیز تیبیا به 50درجه اصلاح برای ری الاین محور مکانیکال نیازدارد.توجه کنید که محور مکانیکال 3B   مرحله تیبیا درمفصل آنکل96درجه به جای 90درجه زاویه دارد.                                                                                                                  : :اگر فقط 37درجه دفورمیتی اصلاح شود هنوز انحراف محور مکانیکال واروس وجود دارد.مفاصل زانو وآنکل نسبت به یکدیگر 3C   مرحله اریانتاسیون نرمال دارند؛اما انحراف مکاتیکال به دلیل دفورمیتی ترانس لیشنال ایجاد شده است.                                                                   مقدار  T برای ری الاین کردن محور مکانیکال درسطح متافیز که دیستال به قله دفورمیتی قراردارد به 37درجه اصلاح آنگولار و:3D مرحله       افزایش می یابد.پس بهتراست حتی المقدور سطح T ترانس لیشن لاترال نیاز می باشد. هرچه سطح استئوتومی ازقله دفورمیتی دورتر شود مقدار استئوتومی رانزدیک به قله دفورمیتی انتخاب کنیم.                                                                                                                            : حال اگر هینج دستگاه الیزاروف درسطح استئوتومی قرارگیرد اصلاح بیش از حد برای برطرف شدن انحراف محور مکانیکال لازم استB همچنین رینگ ها درخاتمه اصلاح دفورمیتی به دلیل اصلاح بیش ازحد دفورمیتی موازی نیستند،زاویه محور مکانیکال تیبیاوپلافوندتغییرکرده است.   لازم است هینج دستگاه الیزاروف درسطح مرکز رتیشن زاویه نصب شود.این امر موجب اصلاح آنگولیشنB:  برای پیشگیری از معایب موردC   وترانس لیشن به طور هم زمان می شود درخاتمه اصلاح دفورمیتی رینگ ها موازی قرارمی گیرند.                                                             دفورمیتی دیافیز فمور با تیبیای نرمال                                                                                                            مرحله ۰ :خطی از مرکز سرفمور به مرکز پلافوند آنکل رسم می کنیم تا انحراف محور مکانیکال ازنوع والگوس مشخص شود.تست مال الایمنت تیبیا محور طبیعی را نشان می دهد.                                                                                                                                               مرحله1:خط محور مکانیکال تیبیا از مرکز آنکل به مرکز زانو رسم وبه سمت پرگزیمال ادامه می دهیم.این خط محور مکانیکال دیستال فمور را نشان می دهد.                                                                                                                                                                          :خط محورمکانیکال فمور درسمت مقابل رسم می گردد.خط محور آناتومیک سمت سالم را به سمت پایین رسم وزاویه بین محور2A    مرحله

 

محورآناتومیک پرگزیمال فموردرسمت  مبتلا و خطی ازمرکز سرفمورموازی این محورآناتومیک رسم Aمکانیکال و آناتومیکال راتعیین می نماییم.

 

می شود.                                                                                                                                                                                 نسبت به خط دون(خط موازی محور آناتومیک)می کشیم.این خط محور مکانیکال A:خطی از مرکز هیپ به سمت دیستال با زاویه2B   مرحله  پرگزیمال فمور است و محور مکانیکال دیستال رادر قله دفورمیتی با 15درجه دفورمیتی آنگولا رقطع می کند.                                                : دفورمیتی آنگولار را با استئوتومی درسطح قله دفورمیتی اصلاح می کنیم.اصلاح آنگولار لازم برای ری الاین کردن محور مکانیکال3A مرحله  15درجه است.                                                                                                                                                                         دفورمیتی  ژوکستا  آرتیکولر فمور با  تیبیای  نرمال:                                                                                        مرحله ۰: خط محور مکانیکال ازمرکز سرفموربه مرکز آنکل رسم می شود.این خط لاترال به مرکز زانو عبورمی کند که نشان دهنده انحراف محور مکانیکال ازنوع والگوس است.تست مال الاینمنت تایید کننده محور نرمال تیبیا است.                                                                         مرحله1:خط محور مکانیکال را از مرکز آنکل به مرکز زانورسم وبه سمت پرگزیمال ادامه می دهیم.این خط محورمکانیکال دیستال فمور است.     : خط محور مکانیکال فمور رادرسمت سالم رسم می کنیم.خط محور آناتومیک سمت نرمال ازمید شفت پرگزیمال فمورعبور می کند.2A مرحله زاویه بین این دو محور آناتومیکال و مکانیکال را اندازه می گیریم(دراین مورد 7درجه است).محورآناتومیک پرگزیمال فمور رادرسمت مبتلا رسم می کنیم و خطی از مرکز هیپ موازی محور آناتومیک می کشیم.                                                                                                        :خطی از مرکز هیپ با گسترش به سمت دیستال وبا زاویه 7درجه نسبت به خط محور آناتومیک می کشیم.این خط محور مکانیکال 2B مرحله پرگزیمال فمور است و محور مکانیکال دیستال فمور را در مفصل زانو قطع می کند که نشان دهنده دفورمیتی ژوکستا آرتیکولر 11درجه است.        :ازآنجا که استئوتومی تا این حد دیستال امکان پذیرنیست،استئوتومی درسطح متافیز دیستال انجام می شود اصلاح الاینمنت محور 3A   مرحله مکانیکال با اصلاح آنگولار خالص دراین سطح،به 14درجه زاویه نیازداردچون استئوتومی درسطح قله دفورمیتی نیست.همانند مثال تیبیا این امر منجر به مال اریانتاسیون خفیف در خطوط مفاصل زانو وهیپ می شود.                                                                                                  :فقط 11درجه اصلاح،منجربه انحراف محورمکانیکال دائمی ازنوع والگوس می شود.دفورمیتی ه باقی می ماند به طورخالص از3B    مرحله   می باشد.       Tنوع ترانس لیشنال وبا مقدار

 

 ترکیب شود.مقدار T:دقیق ترین اصلاح ازناحیه استئوتومی متافیز،وقتی است که 11درجه آنگولیشن با ترانس لیشن لاترال به مقدار 3C مرحله     با افزایش فاصله استئوتومی ازقله حقیقی دفورمیتی افزایش می یابد.

تکنیک های تصویر برداری

تکنی   ک های تصویر برداری                                                                                                             آقای کاتاگنی براساس تجربیات بالینی بیش از 800مورد افزایش طول استخوان،انواع مرفولوژی رادیوگرافیک ترمیم استخوان رادر رابطه با زمان و ظرفیت تحمل وزن بیمار تقسیم بندی نمود.برمبنای این مشاهدات رژنراسیون استخوان به سه نوع نرموتروفیک،هایپروتروفیک و هایپوتروفیک تقسیم بندی می شود.                                                                                                                                                                نروموتروفیک                                                                                                                                                       رژنراسیون نرموتوفیک با تشکیل استخوان جدید رادیونس حدوداٌبیست روز بعد ازعمل جراحی اولیه مشخص می شود.دراین زمان دو انتهای استخوان(با احتساب زمان تاخیر اولیه 4تا7روز)حدوداٌ14میلی متر ازهم فاصله گرفته اند. ریت دیستراکشن25/۰ میلی متر هرشش ساعت به          طورروتین انجام می شود.رادیوگرافی ها درطی این دوره،استئوپنی خفیف دو انتهای بریده شده استخوان را نشان می دهند.ستون های مشخصی از استخوان جدید که به صورت طولی قرارگرفته اند،ازهرسطح کورتیکوتومی به سمت مرکز کشیده شده اند.ناحیه رادیولوسنت عرضی با ارتفاع حدوداٌ 4 میلی متردر ناحیه مرکز مشاهده می شود.این ستون های استخوانی با ادامه دیستراکشن در حالی که هنوز باند رادیولوسنت مرکزی وجود دارد، طویل می شوند.با اتمام دیستراکشن،استخوان جدید ناحیه مرکزی را نیز پل می زند و طاهر هموژن بیشتری پیدا می کند.با ادامه دوره فیکساسیون استخوان، روندهای ریمودیلینگ  مانند تشکیل کانال اینتر مدولاری و کورتکس  خارجی دراستخوان رژنره  صورت می پذیرد. فیکساتور بعد از کورتیکالیزیشن کامل استخوان رژنره خارج می شود.اگر بدون فیکساتور و قبل ازتشکیل کورتکس کامل تحمل وزن صورت گیرد استخوان تازه تشکیل شده کولا پس خواهد کرد.استخوان رژنره در طی این دوره دیستراکشن باید دیامتر ثابت خود را در نمای رادیوگرافی حفظ نماید که به صورت استوانه ای با سطح مقطع برابر با سطح مقطع کورتیکوتومی استخوان در دو انتها است.متغیرهایی که این نوع نسبت راتغییر می دهند و موجب تسریع یا تاخیر بلوغ استخوان رژنره می شود عبارتند از:سن پایین،آکندروپلازی ودر موارد افزایش زیاد طول استخوان.                           هایپروتروفیک                                                                                                                                                                  رژنراسیون هایپرتروفیک از نظر رادیو گرافی قبل از روز بیستم مشاهده می شود و دیامترسطح استخوان رژنره از دیامتر محل کورتیکوتومی فراتر می رود.درموارد ریت استاندارد یک میلی متردر روز ممکن است کانسولیدیشن پره ماچور ایجاد شود.فاکتورهای متعددی منجر به رژنراسیون هایپروتروفیک می شود شامل سن کم بیمار،بیمار فعالتر وجریان خون موضعی خوب در بستر عضلانی اطراف به ویژه دراستخوان بازو.در نمای رادیو گرافی است.اگر استخوان جدید رادیونس در نمای رادیو گرافی تا روز سی ام ظاهر نشود یا اگر شکاف های متعدد(رادیو لوسنسی)در ستون های استخوانی ایجاد گردد و یا اگر به طور کلی استخوان رژنره سطح خارجی مقعر پیدا نماید(ظاهر ساعت شنی) تشکیل استخوان جدید مهارواین موارد مربوط به رژنراسیون هایپوترافیک شامل:جراحی قبلی در محل کورتیکوتومی همراه با اختلال عروقی این ناحیه،اسکار موضعی یا تورم ناحیه که تشکیل استخوان جدید را محدود نماید و فقدان فعالیت یا تحمل وزن بیمار هستند.در همه این موارد ریت دیستراکشن برای بیولوژی موضعی استخوان بسیار سریع است و باید تا برگشت رژنراسیون نرمال و یا تشکیل پزودوآرتروز با ریت آهسته تر  ادامه یابد.اگر بیمار نتواند فعالیت مناسب داشته باشد و یا در صورتی که تحرک اندام در طی افزایش طول استخوان و فاز کانسولیدیشن کافی نباشد،ماچوریشن استخوان رژنره آهسته خواهد بود.پلاستیسیته بیولوژیک استخوان رژنره ممکن است30تا50درصد بیشتر از حد نرمال باقی بماند.بنابراین در این مورد دستگاه الیزاروف با تاخیر برداشته می شود.در مجموع رادیوگرافی های سریال هر10روزیکبار در دو نمای عمود       بر هم برای تنظیم ریت و ایجاد رژنراسیون نرموتروفیک لازم است.هدف از مشاهده دقیق رادیوگرافی،تصمیم گیری برای به حداقل رساندن زمان باقی ماندن فیکساتور برروی اندام و اجتناب از بروز عوارضی مثل کانسولیدیشن تاخیری است که ممکن است منجر به نان یونیون شود.                ارزیابی اولتراسوند استخوان رژنره                                                                                                                            تحقیق درروش های x تا همین اواخرروش های رادیو گرافیک قدیمی تنها وسیله ارزیابی استخوان رژنره بود.برای کاهش میزان دوز ا شعه    دیگر ارزیابی استخوان رژنره شروع شد که مهم ترین آنها درحال حاضر اولتراسوند است.به طورمعمول با روش اولتراسوند نمی توان به خوبی استخوان را ارزیابی نمود،چون کورتکس متراکم آن به امواج اولتراسوند اجازه نفوذ نمی دهد.اما استخوان رژنره کورتکس ندارد وبنابراین ارزیابی آن با این روش به راحتی صورت می گیرد.پروب های خطی به دلیل فضای محدود بین اجزاءفریم که تماس سطحی بااین وسیله رامشکل می کنند، مناسب نیستند.ثابت شده است که جای گذاری یک محفظه سیلیکات بین نوک پروب وپوست مفید است.این امر منجربه تمرکز عالی ومناسب برای سطوح ناصاف قدام تیبیا می شود.در ابتدا برش های طولی اولتراسوند درطول مسیر استخوان رژنره اطلاعاتی دررابطه با طول افزایش یافته استخوان و همچنین کیفیت استخوان رژنره را مشخص می کنند.علائم اولتراسوند که نشان دهنده رژنراسیون هایپوتروفیک هستند عبارتند از: باریک شدن حفرات متعدد در استخوان رژنره در برش های عرضی،درصورت وجود هرکدام ازموارد فوق،توصیه می شود سرعت دیستراکشن آن قدر آهسته گردد که تاخیریونیون در استخوان رژنره صورت نگیرد.دراستفاده از رادیوگرافی معمولی اولین مشکل مربوط به خطای بزرگنمایی است.این مورد با افزایش فاصله اندام از فیلم رادیولوژی به دلیل وجود فریم رادیودنس نیز مشاهده محل های آناتومیک مهم را با مشکل مواجه می سازد. هردوی این مسائل با اولتراسوند به صورت بالقوه برطرف شده است؛اما علیرغم مزیت های ذکر شده ارزیابی اولتراسوند استخوان رژنره در مراحل اولیه طفولیت خود به سرمی برد وبه این دلیل ارتباط دادن نمای اولتراسوند با هیستولوژی واقعی استخوان درحال حاضر میسرنیست.                                                                                            اندیکاسیون ها                                                                                             آقای الیزارف درطی 35سال گذشته اندیکاسیون های استفاده ازالیزاروف راازشکستگی حاد به بیماریهای بسیارمشکل مثل اولیروترامبوآنژیت برگر رابدون سکسترکتومی      (Osteomyelitis)   گسترش داده است.اوبا موفقیت استئومیلیت  (Olliers)  (Buregers Thromboangitis)            یامصرف آنتی بیوتیک درمان کرد.ازنتایج بسیار باارزش به دست آمده مشخص شده است که این روش ابزاری بیولوژیک (Sequestrectomy)    وقوی در درمان اختلالات ارتوپدی می باشد.نئوواسکولاریزاسیون گسترده همراه با کنترل مکانیکی استخوان نه تنها هیستوژنز استخوان،عضلات، فیبرو و پسودوآرتروز به استخوان   (Dysplasia)اعصاب و پوست را ممکن ساخته است،بلکه تبدیل شرایط پاتولوژیک مثل استئومیلیت، دیسپلازی  نرمال امکان پذیر شده است.درابتدا فهم توانائی این روش مشکل بودوبرای متخصصان ارتوپدی کشورهای غربی غیرقابل باور می نمود.              درحالیکه امروزه فهم پتانسیل این روش و روش های مشابه بسیار ساده وآسان است.هرجراحی می تواند این روش رابا تکنیک های دیگری که آموزش دیده است درمواردی که نجات اندام بیمار ضرورت داشته باشدبرحسب نیاز به کار بگیرد.همان طور که مزیت های آن روز به روز بیشتر مشخص می شود،آشنایی جراحان با این روش نیزبا گذشت زمان به مرور افزایش می یابد.به عنوان یک اکسترنال فیکساتور،وسیله الیزاروف  استخوان های یک اندام رادرحالی که(Modoular) اصلاح مکانیکی وتدریجی هرنوع دفورمیتی رادرسه بعد ممکن می سازد.فریم قابل تنظیم آن حرکت مفصلی آزاد است به یکدیگر مرتبط می سازد.می توان آن را به دلخواه،دربسیاری ازموارد به طور سرپایی تنظیم کرد.این فیکساتور به طور مشخص جامع ترین وقابل انعطاف ترین فیکساتورخارجی محسوب می شود.ازمزیت های دیگر آن توانایی ایجاد شرایط بیولوژیک با تکنیک هایی از جراحی است که حداقل تهاجم را دارند.بااسکار بسیار کم و حداقل آسیب بیولوژی موضعی همراه است.به عنوان مثال دربعضی از موارداپی فیزیولیز  با قراردادن وایرها ازطریق پوست وبا کشش می توان  موجب افزایش طول شد.به همین صورت با ترکیب کمپرشن (Epiphysiolysis)               دیستراکشن می توان نان یونیون ها را درمان کرد.به طور وضوح شکستگی باز باتخریب وسیع نسج نرم از پیوند بافت میکروواسکولار سود می برد.دستیابی وترمیم اعصاب وعروق درفیکساتور یونی پلانارهاف پین به بهترین وجه فراهم شده است.به همین ترتیب،شکستگی های داخل مفصلی    پیشنهاد کرده است درمان کرد.بسیاری از شکستگیهای دیافیزیال           AO   را می توان به بهترین نحو با تکنیک های باز همان طور که گروه  فمور را می توان با ساده ترین روش هم برای جراح وهم برای بیمارباتکنیک نیل اینترمدولاری معالجه کرد.شکستگی های(Diaphyseal)            ساده همیشه فرصتی برای ترمیم درگچ به خصوص دربچه ها دارند.اختلالات خفیف طول اندام رامی توان باتکنیک های اپی فیزیودزیزس استاندارد درمان نمود.باوجود این،روش الیزاروف به عنوان یک ابزار برای استفاده دریک یا همه موارد فوق به کار می رود.در بعضی موارد همانند پسودو-  شدید،که درمان های استاندارد ناکارآمد هستند راه حل(Hemimelias)تیبیا و همی ملیاهای(Congenital paeudoarthrosis)  آرتروز کونژنیتال  الیزاروف به علت نتایج ثابت شده خود به عنوان خط اول درمان درنظر گرفته می شود.به وسیله الیزاروف برای آرترودز لوکال                         کنتراکچرهای مفصلی روشی ایده آل محسوب می شود(Strectching) با اضافه نمودن پتانسیل آرترودیاستاز یا استرچ (local Arthrodesis)       رامرتفع سازد.درشرایط حذف وسیع استخوان اینتر کالاری،این روش می تواند مقادیر زیادی  (Fusion)    وچه بسا درمواردی که نیاز به فیوژن یا استخوان با پدیکول عروقی(Transplants) حتی ترانس پلانت (Allograft) از استخوان زنده و طبیعی را به جای پروتز فلزی، آلوگرافت             جانشین سازدو مشکلات شکل گیری مجدد طولانی مدت وشکستگی تاخیری در آلوگرافت یا توانایی شکل گیری مجدد نامشخص درترانسپلانت را  را می توان برای تسهیل استفاده از پروتز ویاحتی دربعضی موارد عدم نیاز (Amputatoin Stumps) برطرف سازد.طول استامپ آمپوتاسیون     را  می توان هم برای تقویت استخوان و هم برای (Clubfoot) یا کلاب فوت (Polio)      به پروتز افزایش داد.استخوان های نازک مثلاٌ درپولیو     یا بیماری برگر یا پیگیری کوتاه مدت دو ساله(Olbiterans) زیباترکردن شکل اندام پهن تر نمود.نتایج این تکنیک برای ترمبوآنژئیت ابلیتران       قابل قبول بوده است.ازلیست اندیکاسیون هایی که در بالا ذکرشده مشخص است که روش هایی که آقای الیزاروف توصیه کرده است تقریباٌ همه  را را شامل می شود اگرچه دراوایل درکشورهای غرب افزایش طول اندام های فوقانی وتحتانی (locomotor) پاتولوژی های دستگاه لوکوموتور        در صدر قرارگزفت.   (Achondroplastic Dwarfism) خصوصاٌ درمان دوآرفیسم ازنوع آکندروپلاستیک     

بیومکانیک فیکساتور خارجی الیزاروف

                                                                                                                                                     بیومکانیک فیکساتور خارجی الیزاروف

معرفی                                                                                                                                                                         خواص مکانیکال یک اکسترنال فیکساتور تعیین کننده محیط بیومکانیک شکستگی،استئوتومی یا نان یونیون است که با آن فیکساتور درمان می شود.دوگروه اصلی فیکساتورها که به طور معمول به کار می روند عبارتند از:                                                                                       1- نوع قدیمی تر آن شامل هافمن که در آن از پین های محکم وضخیم چهارتا شش میلی متری برای پایداری استخوان استفاده می شود وتحت فشار،  عمل می کنند وبرای ثابت شدن به استخوان حدیده دار هستند.                      (Cantileversبه عنوان کانتی لور(

 

2- نوع دوم فیکساتورهای حلقوی یا نیمه حلقوی می باشند که برای وایرهای کیرنشنر بدون حدیده وصاف با دیامترکم ساخته شده اند و برای ایجاد پایداری باید تحت کشش قرار گیرند.ضخامت این پین ها 5/1تا 8/1میلی متر می باشد.مزیت اصلی سیستم کانتی لور این است که می توان آن را به برای به حداقل رساندن ترانس فیکساسیون نسوج نرم وحجم فیکساتور به کار برد.نقطه ضعف سیستم (Uniplannar)به صورت یونی پلانار    الیزاروف این است که بالقوه نسج نرم را به علت عبوروایرهااز یک سمت به سمت دیگر اندام ترانس فیکس می کند.از طرف دیگر مزیت کاربرد وایرهای با قطر کم کاهش را کسیون استخوان و نسج نرم و تحمل بهتر آن است.از نظر بیومکانیک نه تنها اصول دو نوع سیستم متفاوت است بلکه محیط  بیومکانیک شکستگی هایی که  با این دو سیستم درمان می شوند نیز به مقدار زیادی فرق می کند.از آنجا که  محیط  بیومکانیک  اپتیمال           برای ترمیم شکستگی ناشناخته است،همانند همه مطالعات بیومیکانیک اکسترنال فیکساتور،اهمیت بالینی اطلاعات به دست آمده از     (optimal)     نشان دادند که نیروی آگزیال سیکلیک برای ایجاد توده استخوان و (rubin) وروبین    ( Lanyon) مطالعات قبلی محدود است.آقای لانیون   )ثابت کردند که زمان ترمیم شکستگی در حیواناتی که Kenwright)و کن رایت(Goodship) شکل گیری مجدد آن مهم هستند.آقایان گودشیپ        با اکسترنال فیکساتور ونیروی آگزیال سیکلیک درمان شده اند کوتاه تر است.گروه دوم در همین اواخر نشان داد که این اثردر شکستگی تیبیای انسان نتوانست چنین اثری را برای نیروی بندینگ جانبی سیکلیک نشان دهد.فاکتور دوم که           (Charch) نیز صادق است.از طرف دیگر آقای چارچ  است که در ترمیم وتشکیل استخوان مضر هستند.این تئوری ظاهراٌ منطقی است         (Shear) مکرراٌمشاهده می شود نیروهایی از نوع شییر       و مثال های عملی نیز آن راتا یید می کنند؛اما باید با مطالعات تجربی کنترل شده به اثبات برسد.به منظور معاینه  تفاوت های بیومکانیک بین الیزاروف وفیکساتورهای خارجی قدیمی تر مطالعه اختصاصی برای حرکت گپ شکستگی لازم است.                                                           (Stiffnes)استحکام                                                       

 

فیکساتور الیزاروف به طور قابل توجهی نسبت به فیکساتورهای یونی پلانار در بندینگ لاترال(به صورت پلان خم شدن پین ها در فیکساتورهای یونی پلانار تعریف می شود)استحکام کمتر اما به همان اندازه یا بیشتر در بندینگ آنتروپوستریورودر چرخش مستحکم تر می باشد.در مقایسه با         استحکام بیشتری دارد.مهمترین وجه تفاوت(Torsion)  در بندینگ آنتروپوستریو،لاترال و تورشن   (Biplannar) فیکساتورهای بی پلانار  درآگزیال لویدینگ است.یعنی جایی که دستگاه الیزاروف استحکام کمتر از 75درصد را نشان می دهد و با برگشت الاستیک آن به نقطه شروع جبران می کند.درآزمایش فیکساتورهای قدیمی گاهی تغییر شکل پلاستیک به جای آلاستیک پین ها با لود آگزیال مشاهده می شود.تغییر مکان پین ها به صورت 135/45در رابطه با نیروی خم شدن آنتروپوستریور فقط در پلان پین ها یعنی در محل 135درجه تغییر نشان می داد؛امادر مقایسه با خم شدن لاترال،تورشن ولود آگزیال تفاوتی مشاهده نمی شود.غیر مرکز قراردادن استخوان در رینگ نیز نسبت به قرار گیری سنترال همراه با استحکام آگزیال بیشتروتورشنال کمتر می باشد.تغییر وایرها به نوع الیودار،افزایش قابل توجه در استحکام بندینگ،تورشن و آگزیال نشان می دهد.افزایش تنشن وایر از 90به 130کیلوگرم استحکام بندینگ وآگزیال را افزایش اما نوع تورشنال را کاهش می دهد.                                                       (Shear Siffnnes)استحکام شییر                                             

 

توانایی فیکساتور درمقاومت برعلیه شییر ترانس لیشنال به صورت استحکام شییربیشتر باشد،مقاومت در برابر نیروهای شییربیشتر است.این مهم برای فیکساتورهای یونی پلانار در پلان پین ها همیشه بسیارزیاد است(خم شدن لاترال)امادرپلان بندینگ آنتروپوستریوروتورشنال بسیارکمتر است.این نوع استحکام در فیکساتورهای بای پلانار دربندینگ آنتروپوستریور و در تورشن بیشتر به صورت یکنواخت پراکنده ودر همه این پلان ها بالاست.اما نسبت به فیکساتورهای یونی پلانار در بندینگ لاترال کمتر است.فیکساتور الیزاروف نسبت به فیکساتورهای بای پلانار درتورشن قابل مقایسه است،امادر خم شدن آنتروپوستریور در همان حد یا کمتر است مقاومت شییر نسبت به تورشن بیشتر افزایش می یابد.استحکام بندینگ لاترال در قرارگیری پین ها به صورت 90/90نسبت به قرارگیری 135/45کمتراست.افزایش کشش وایر از 90به 130کیلوگرم به طور پارادوکس منجر به کاهش استحکام تورشنال می شود.                                                                                                                                                 (Axial stiffness)استحکام آگزیال                                           

 

به توانایی فیکساتوربرای مقاومت دربرابر بسته شدن گپ گفته می شود(کاهش فضای دوانتهای استخوان).استحکام آگزیال بالانشان دهنده مقاومت شدیددربرابر اهرم لوید آگزیال موجود درمابین لویدبندینگ یا آگزیال است.مهم ترین تفاوت الیزاروف بافیکساتورهای با دیامتر بزرگتر قدیمی همین پارامتر است.همه فیکساتورها یونی وبای پلانار استحکام بسیار بالایی نسبت به لویدآگزیال نشان می دهند.برعکس نسبت به لوید بندینگ استحکام بسیار کمتری دارند.فیکساتور الیزاروف در مقایسه با دیگر فیکساتورهای قدیمی تر استحکام آگزیال کمتری(75درصد کمتر)نسبت به لوید آگزیال دارداما دربرابر لوید بندینگ«دقیقاٌ برخلاف دیگرالگوهای فیکساتورهای خارجی»استحکام آگزیال آن بیشتراست(به طور متوسط 2یا3برابر بیشتر).   قرارگیری مرکزی نسبت به قرارگیری اکسانتریک همراه با استحکام آگزیال کمتر در برابر لوید آگزیال است.وایرالیوداراستحکام آگزیال راافزایش نمی دهدوقرارگیری135/45وایردرمقایسه با 90/90فقط باعث افزایش استحکام آگزیال دربندینگ لاترال می شود.با استنادبه تاریخ پزشکی،مطالعات بیومکانیک متعددی در رابطه با فیکساتور خارجی وانواع نصب پین ها را بررسی کرده اند.درحالی که استحکام خودفریم نیز علی رغم اینکه قابل قبول همگان است که حرکت نسبی انتهای استخوان درمحل شکستگی پارامتری بسیارمهم در ترمیم شکستگی به شمار می آید.اطلاعات بیشتر در این رابطه رامی توان با مطالعه خواص حرکتی انتهاهای استخوان به طور عملی وتحت شرایط لویدهم زمان به دست آورد.حتی این اطلاعات نیز ارزش تئوری حرکت نسبی به فاصله گپ (perren) محدود دارند چون مانمی دانیم کدام الگوی حرکتی در ترمیم شکستگی خوب وکدام بد است.آقای پرن    فریم های (Dynamization) شکستگی دارد. هرچه این فاصله کمتر باشد حرکت کمتری تحمل می شود. مطالعات اخیر بر روی دینامیزیشن         فیکساتور معطوف شده است.اساساٌ دونوع دینامیزیشن آگزیال وبیدینگ وجود دارد.اکثریت مطالعات کنترل شده درتاریخ طب برروی دینامیزیشن آگزیال متمرکز شده است.فعالیت تجربی آقای لانیون و روبین نشان داد که در استخوان بال پرندگان که شکل گیری مجدداستخوان یعنی پارامتری که آگزیال سیلیک تحریک می شود.آقای ولف و (Micromotion)  ارتباط دارد با میکروموشن    (wolff) مستقیماٌبه ترمیم شکستگی و قانون ولف    همکارانش نشان دادند که ترمیم شکستگی با میکروموشن آگزیال الاستیک سیکلیک در استخوان ساق خرگوش،تحریک می شود.اخیراٌکارتجربی و (Cast Bracing) بالینی آقای گودشیپ و کن رایت همان نتایج را اثبات کردند.درحقیقت، فلسفه روش های ترمیم  شکستگی درروش کاست بریس    وفیکساتور آقای الیزاروف همین دینامیزیشن آگزیال است.میکروموشن بندینگ سیکلیک ازدرازمدت به عنوان محرک ترمیمSarmiento  آقای      شکستگی شناخته شده است.اما متاسفانه این مسئله به طور جدی مورد بررسی دقیق قرارنگرفته است.یکی از مسائل مطرح شده این است که جدا کردن حرکت آگزیال از بندینگ مشکل ویا غیرممکن است ودرحقیقت این دو در طبیعت همیشه با هم هستند.حتی در شرایط آزمایشگاهی هم همیشه اکسترنال فیکسیشن الاستیک را درترمیم شکستگی مطرح نمودکه باکاهش (Burny جابه جایی آگزیال با هرنیروی بندینگ وجود دارد.آقای بورنی  ( استحکام آن،مثلا ٌبرداشتن یکی از بارها،به نوعی دینامیزیشن فیکساتور خارجی انجام می شود.دراین موارد به نظرمی رسد جزء آگزیال  موجب تحریک یونیون استخوان می شود و دلیلی وجود ندارد که میکروشن بندینگ درترمیم شکستگی خاصیت تحریکی داشته باشد.اگرچه به اطلاعات موجود،نمی توان درمورد آن اظهار نظر قطعی نمود.فاکتور مهم دیگری که به طور کلی درترمیم شکستگی مهم است شییر با جا به جایی استخوان می باشد که هرگز به طور تجربی مطالعه  نشده است. نیروی شییر با جا به جایی استخوان، فاکتور مضری است که  منجر به  تشکیل بافت فیبرو      درمحل شکستگی می شود.آقای الیزاروف اثر ناپایداری رادرروند رژنریشن استخوانی که تحت کشش است،مثلاٌدربلند کردن اندام،(Fibrous)  (Trabeculae)موردمطالعه قرارداد (دیستراکشن استئوژنزیس). در شرایط پایداری استخوان،به طورنرمال درمحل گپ شکستگی ترابکول های       فیبری ظریف دربین انتهاهای استخوان(Interzone) دیده می شوند که به طورطولی و موازی قرارگرفته اندو مستقیماٌ از یک اینترزون استخوانی   مسیر ترابکول های طولی موجدار ومایل می گردندو اینترزون بین آنها با بافت فیبری ضخیم می شود. اثر غالب نیروی شییر ظهور فیبروکارتیلاژ   خواهد بود.از نظر بالینی شکستگی های نوع شییر و(Pacudarthrosis)  ودر صورت عدم اصلاح آن پسودآرتروز (Fibrocartilage)   شکستگی هایی که در معرض نیروی شییر قرارمی گیرند(اگر این نیروهای شیرینگ برطرف نشوند)مسائل بیشتری در ارتباط با ترمیم خود خواهند درثابت کردن استخوان است.برای تفسیررابطه بالینی نکات بیومکانیک فوق به اطلاعات موجوددرمورد حرکتAO داشت واین همان شعار روش    گپ شکستگی نیازاست.دوتئوری زیرپیشنهاد می شود:                                                                                                                       1- میکروموشن آگزیال سیکلیک برای ترمیم شکستگی مفید است.                                                                                                        2- شییر ترانس لیشنال در محل شکستگی برای ترمیم شکستگی مضراست.                                                                                            در صورتی که تئوری بالا را معتبر بدانیم اگر فیکساتور،محیط بیومکانیک مناسبی فراهم کندبراساس این معیارها جراح ارتوپد متمایل به انتخاب فیکساتوری است که استحکام شییربیشتر،استحکام آگزیال کمتر وبدون تغییر شکل پلاستیک باشد.با استفاده از وایرهای الیودار،فیکساتور الیزاروف بالاترین استحکام شییررا به دست می آورد.همه انواع دیگر فیکساتورها در استحکام شییر به طور نسبی با آن قابل مقایسه هستند.تیبیا جایی قرارگرفته است که در فعالیت های روزانه نیروهای فیزیولوژیک به طور غالب درجهت قدامی خلفی برآن واردمی شوندوبنابراین مقاومت ماکزیمم شییربرای فریم هاف رینگ،وقتی است که درقدام قرارگیرد اما به طور تئوریک مطمئن ترین کنترل شییربافیکساتورالیزارووف با چهاررینگ سیرکولار و وایرهای الیودار با کشش 130کیلوگرم به دست می آید.کمترین استحکام آگزیال بدون دفورمیتی پلاستیک در فیکساتور الیزاروف دیده   تحت تنشن مربوط می شود به طوری(Flexible) می شود.این فیکساتور خاصیت منحصر به فردی دارد که به قرار گیری رادیال وایرهای فلکسیبل است و به طور خالص به صورت آگزیال،به شکل تلسکوپیک و بدون شییر انجام(Load-Dependet) که بسته شدن گپ شکستگی به لوید وابسته    می گیردودرعین حال نیروی الاستیک که دردوجهت ایجاد شده است انتهاهای استخوان را به وضعیت قبل از اعمال لوید برمی گرداند.این مهم به هیچ مقدار درهیچ یک از فیکساتورهای نوع کانتی لور قدیمی دیده نمی شود.این نوع فیکساتورها به علت مقاومت زیاد آنها در انسداد گپ شکستگی، با لویدآگزیال دفورمیتی پلاستیک پیدا می کنند که در این حالت نیروی الاستیک برای برگشت به وضع اولیه وجود ندارد.برعکس،درهمه آنها درانسداد گپ بیدینگ استحکام کمتری دیده می شود.بنابراین به طور خلاصه وبراساس توضیحات فوق،فیکساتور الیزاروف بعضی از خواص بیومکانیک اپتیموم برای ترمیم شکستگی راداراست وتفاوت مهم آن از فیکساتورهای قدیمی با پین های بزرگ دراین است که الاستیسیته آگزیال آن بهتر است.کیفیت فیکساتورهای خارجی قدیمی رامی توان با به کاربردن پین ها در جهت های متفاوت و بادینامیزیشن آگزیال ارتقاءداد.دونوع دینامیزیشن درحال حاضروجود دارد:                                                                                                                                             (dynabrace oxford)    2- الاستیک/قابل تنظیم  (Hoffman.Ao.orthofix)1- همه یا هیچ                                                            ازآنجا که هیچ کدام از فیکساتورهای قدیمی ذاتاٌ  دینامیک نیستند با دینامیزیشن آنها،مسئله مهم گیر کردن قطعات تلسکوپی اتفاق می افتد.  

 

نکات بیومکانیک خاص و اصول و روش فیکسا تور اکسترنال الیزاروف                                                                              تفاوت بین یک وایر که به صورت 90/90نسبت به 135/45قرار گرفته این است که این پایداری مورد دوم درفلکشن به طور قابل توجهی کمتر است.ازاین مطالعات این گونه نتیجه گیری می شودکه به منظور به حداکثر رساندن پایداری وبه حداقل رساندن شییر،اگر شرایط آناتومیک اجازه بدهد وایرها راباید نزدیک به زاویه 90درجه قرار دهیم.عناصر دیگری که درپایداری دستگاه نقش دارند عبارتند از:                                          ــ دیامتر وایر                                                                                                                                                                          ــ افرایش تنشن وایر                                                                                                                                                                 ــ کاهش دیامتر رینگ                                                                                                                                                              براساس مطالعات آماری ثابت شده است که کاهش 2سانتی متردر شعاع رینگ موجب 77درصد افزایش در استحکام آگزیال با لوید 1000نیوتون و86 درصد با لوید500نیوتون می شود.افزایش شعاع رینگ منجر به کاهش استحکام آگزیال تا32درصد ونوع بندینگ تا15 درصد می شود.فقط استحکام آگزیال را فقط 10درصد افزایش می دهد.قدرت واستحکام وایر به صورت مربع دیامتر وایر افزایش می یابد.ازنظر بیومکانیک الاستیسسته وایر یکی از خواص ماده به شمار می آید وبادیامتر وایرتغییری نمی کند.درحقیقت آنچه رامابه طور کلی الاستیسیته وایر می نامیم،ناشی از کاهش استحکام وایرهای نازک می باشد.دلیل اینکه چرادرفیکساتور الیزاروف وایرهای 5/1تا8/1میلی متری به کار می برند این است که می خواهند در عین حالی که مقاومت دربرابر شکستگی یا تغییر شکل پلاستیک حفظ می شود استحکام آن نیز کم باشد.نقطه ای که درآن یک وایر دربرابرتنشن به     یا (Ultimate)  و  نقطه ای  که  در آن  می شکند  نقطه  نهایی  تحمل        (Yield Point)  صورت پلاستیک  دفورمه  می شود  نقطه  ییلد مینامند.وایرهایی که دردستگاه الیزاروف به کار می روند،نقطه ییلد 120کیلوگرم برمیلی متر مربع یعنی 210Ultimate Tensile Strength     کیلوگرم برای وایر5/1میلی متری و305کیلوگرم برای وایر8/1میلی متری دارند.                                                                                    تنشن اپتیموم وایر چقدر است؟                                                                                                                                  )،نباید این نیرو از 50درصد قدرت ییلد یک وایر بیشتر باشد تا عارضه شکستگی و استرچ یک وایر به  Bagnoli ) طبق نظر آقای باگنولی           حداقل برسد.اگرچه آقای الیزاروف90-80کیلوگرم را توصیه می کند؛اما این مقدار برای وایرهای 5/1میلی متری105کیلوگرم و وایرهای 8/1میلی  (Loko) متری 150کیلوگرم ارزیابی می شود.اخیراٌبا ابداع تنشنرمدرج به نام دینامومتر،برمقدارتنشن توجه خاص معطوف شده است.گروه لوکو     درایتالیابه طورروتین130کیلوگرم تنشن برای رینگ های کامل و90کیلوگرم برای هاف رینگ اعمال می کنند.درحالی که به طور تئوری انتظار میزان بالای شکستگی وایر را با این مقدار کشش داریم؛اماازنظر بالینی این امر تایید نشده است.اولاٌدرتنشن اپتیموم وایر توجه به این نکته مهم است که وایر به چه منظوری به کارمی رود.به عنوان مثال دربلند کردن اندام ممکن است به علت افزایش یابد.این موضوع ممکن است به علت افزایش یابد.این موضوع ممکن است تنشن اولیه را حتی تا 50کیلوگم افزایش دهد.بنابراین دربلند کردن اندام یعنی جایی که تنشن در طی افزایش طول مرتب افزایش می یابد بهتر است وایرها را فقط 80تا90کیلوگلرم تحت کشش قرار دهیم.رینگ الیزاروف نیز در پایداری دستگاه نقش دارد با افزایش دیامتر رینگ طول وایر افزایش و پایداری دستگاه کاهش می یابد.به طور ساده،دیامتر رینگ متناسب با قطر اندام درآن سطح تعیین می شود.آقای الیزاروف حداقل 2سانتی متر بین رینگ و سطح پوست رابرای تورم نسج نرم و پانسمان محل پین لازم می داند.بادرنظر گرفتن این مطلب کچکترین دیامتر رینگ را انتخاب می کنیم.سه فاکتور پایدار کننده دیگر عبارتند از:                                                                                                        ــ کاربرد وایرهای الیودار                                                                                                                                                          ــ تعداد وایرهایی که به کار می رود                                                                                                                                             ــ شکل و تعداد سطح ثابت کردن استخوان در هرسگمان                                                                                                                    آقای باگنولی نشان داد که استفاده ازوایرهای الیودار دردو جهت مخالف یکدیگر پایداری فیکساسیون رادرشکستگی های مایل به مقدار زیادی Gioia وNovarine افزایش می دهد.این موضوع برای اصلاح یا جلوگیری از دفورمیتی،علیرغم بلند کردن اندام بسیارقابل توجه است.آقای     نشان دادند که تعداد آنها پایداری افزایش می یابد.نقطه منفی این روش افزایش آسیب وترانس فیکساسیون نسوج نرم است.درنهایت سطوح فیکساسیون نیز اهمیت دارد به طوری که اگرچهار رینگ برای ثابت کردن یک شکستگی به کار رود پایداری دستگاه مقدار زیاد افزایش می یابد.                    به طور خلاصه فاکتورهای مربوط به دستگاه برای افزایش پایداری و ثبات استخوانی عبارتند از:                                                                1- وایرهای ترانس اوسئوس نزدیک به زاویه 90/90قرار گیرند.                                                                                                         2- دیامتر وایر افزایش  یابد.                                                                                                                                                       3- تنشن وایر افزایش یابد.                                                                                                                                                          4- اندازه رینگ کاهش یابد.                                                                                                                                                        5- ازوایرهای الیودار استفاده شود.                                                                                                                                               6- تعداد وایرها افزایش یابد.                                                                                                                                                       7- رینگ های مرکزی راهرچه نزدیک تر به کحل شکستگی یا نان یونیون به کار بریم.                                                                            علاوه بر موارد فوق پنج فاکتور زیر را نیز به طور تئوریک در پایداری دستگاه دخیل می دانند:                                                                  1- مساحت سطح تماس بین دو انتهای استخوان                                                                                                                                 نسوج بین دو انتهای استخوانmodulus2- الاستیسیته 

 

3- فاصله گپ بین دوانتهای استخوان                                                                                                                                              4- شکل مکانیکال و اینترلاک انتهای استخوان                                                                                                                                5- تنشن نسوج نرم اطراف استخوان                                                                                                                                             فهم دقیق این پارامتر به جراح کمک می کندتا بداند کی یک گپ دیستراکشن برای دینامیزیشن آماده است.وقتی دستگاه الیزاروف بار بیشتری را تحمل نکند،برای حفاظت از کوتاه شدن استخوان لازم نیست؛اما چون استخوان به اندازه کافی برای مقاومت دربرابر لویدهای بندینگ بالغ نیست(مثل ترمیم آگزیال قبل از ترمیم بندیگ انجام می شود)دستگاه رابرای حفاظت درجهت بندینگ و آزادی درجهت لوید آگزیال برروی اندام نگه می دارند. شکل دو انتها ی استخوان و روشی که آنها در هم قفل می شوند و یا می توانیم آنها رادرهم قفل کنیم به مقدار قابل توجهی در پایداری سیستم دخالت دارد.این مهم یک مزیت دردرمان نان یونیون وبعضی از شکستگی ها است.پایداری سیستم را می توان با شکل دادن انتهای استخوان به طوری که یکی دردیگری فرورود یایک سطح خوب برای کمپرشن داشته باشد افزایش داد.در افزایش طول استخوان،شکل کورتیکوتومی را می توان برای       ،زاویه دار شدن قدامی یاخلفی به جای عرضی به شکل مایل بلند تغییرداد. نهایتاٌ افزایش (valgus)  یا واگلوس  (varus)  مقاومت در  برابر

 

کشش نسج نرم پایداری دوانتهای استخوان را افزایش می دهد.این موضوع به پزشک اجازه می دهد که برای پایدار کردن افزایش طول استخوان،فقط دورینگ به کاربرد هوشمندانه فیکساتورالیزاروف،درنظرگرفتن فاکتورهای بیومکانیکال اکسترنسیک است.این موضوع همراه با اصول بیولوژیک که شخص الیزاروف ترسیم نموده است ترکیبی از بیولوژی خوب با بیومکانیک خوب است که نهایتاٌ نتیجه خوب نیز به دنبال خواهد داشت.

وسایل و کاربرد آنها

 

وسایل و کاربرد آنها

 

الیزاروف را می توان به دو جزء اولیه و ثانویه تقسیم(Compression-Distraction)عناصر تشکیل دهنده دستگاه کمپرشن-دیستراکشن

 

نمود.اجزاء اولیه قسمت های استانداردی هستند که استخوان را به فریم متصل می کنند.ازجمله این اجزاء می توان به وایرهای ترانس استئوس، رینگ ها وپیچ های ثابت کننده وایر اشاره نمود.اجزای ثانویه عناصری اختصاصی هستند که برای ساختن فریم دستگاه به کاربرده می شوند و شامل رادهای تلسکوپی و حدیده دار،پلیت های رابط،هنیج ها،پست ها،پیچ هاو مهره ها می باشند.آچار های مختلف را نیز می توان به عنوان اجزاء ثانویه دستگاه در نظر گرفت.برای استفاده از این سیستم باید وسایل لازم برای استئوسنتز استاندارد استخوان شامل استئوتوم ، دریل، چکش و انبر دست نیز موجود می باشند. دو  ست  پایه برای نیازهای آناتومیک مختلف طراحی  شده اند.                        (ARCHES)محتوی آرچ هایBمحتوی وایرهای ترانس اوسئوس و همه اجزاء رینگ برای نصب بر روی تیبیا،ساعد و هومروس و ستAست

 

                    (  POSTS  (    وپست ها  (Sockets) سوراخدار و هاف رینگ ها برای نصب بر روی فمور است.همه مهره ها،پیچ ها،ساکت ها

 

برای آچار های 10 میلی متری ساخته شده اند. دینامومتر که برای کشش وایرها به کاربرده می شود،جزء ست استاندارد نیست و باید جداگانه خریداری شود.کشش وایرها با این ابزار دقیق به طور استاندارد صورت می گیرد.نصب دستگاه الیزاروف بدون شناخت اجزای آن و بدون فهم عملکرد هر کدام،غیر ممکن است به همین علت هر کدام از عناصر،عملکرد آنها و یک نمونه عملی آن را به طور مجزا شرح خواهیم داد.                                                                                                                                                                                (Arch With Holes)آرچ های سوراخ دار  

 

دیامتر آرچ ها از هاف رینگ ها بزرگتر است و سوراخ های اضافه برای استفاده در سطح پروگزیمال فمور یا هومروس دارند. یعنی جایی که      محکم لازم است اما محدودیت های آناتومیک شدید وجود دارد.آرچ به گونه ای طراحی شده است که به هنگام (fixation)فیکساسیون

 

استفاده در مجاورت مفصل هیپ و شانه،حرکت مفصل را محدود نسازد.به عنوان مثال وقتی آرچ را در پروگزیمال فمور قرار می دهیم به علت آناتومی خاص این ناحیه وایر های ترانس اوسئوس فقط در محدوده کمی می توانند قرار گیرند بنابراین آرچ°30(12/1 آرچ کامل)برای پروگزیمال فمور مناسب است.سوراخ های متعدد با فواصل مختلف در آرچ،امکان ثابت کردن وایر ها را در محل مناسب به خوبی فراهم می سازند،در حالی که عناصر دیگر مثل رادها رابط را نیز می توان به فریم اضافه نمود.هرگاه ثابت کردن یک سوم پروگزیمال فمور به خصوص در بالغین مدنظر باشد،با اتصال آرچ های موازی به یکدیگر،5یا6وایر ترانس اسئوس با هم ترکیب شده و بدین ترتیب بر پایداری و ثبات دستگاه و استخوان افزوده می شود.                                                                                                                                      )                 Full-Ring)رینگ کامل    

 

این نوع رینگ قابلیت عملکرد هاف رینگ را ندارد،اما در عوض سوراخ بیشتری برای وایر و راد دارد و معمولاٌ به عنوان پایین ترین رینگ یک   رینگ را به دست و پا مقدور می سازند.(Extensions) دستگاه استفاده می شود.این سوراخ های اضافی در دیستال ساعد یا ساق به ترتیب گسترش

 

مورد دیگر از کاربرد رینگ کامل در موارد اصلاح روتیشن است که در آن با کل ها باید به دور رینگ بچرخند.

 

(Half-Ring)هاف رینگ   

 

دو هاف رینگ با دیامتریکسان و با انتهاهایی که به صورت پلکانی هستند،با یکدیگر جفت می شوند و یک رینگ کامل تشکیل می دهند.دو پیچ و مهره 15میلی متری برای ثابت کردن هاف رینگ ها به یکدیگر به کار می روند و بدین ترتیب با بازکردن یکی از پیچ ها دهانه رینگ باز شده بر روی اندام قرار می گیردو مجدداٌ به شکل رینگ کامل در می آید،با دنظر گرفتن این مسئله هاف رینگ را می توان بر روی ساعد،هومروس،تیبیا،یک سوم میانی یا دیستال ران نصب کرد.همچنین در شرایط خاص می توان از یک هاف رینگ به تنهایی استفاده کرد.با به کار بردن پلیت رابط ،هاف رینگ ها به شکل بیضی،نعل اسبی،یا رینگ پنج هشتم در می آیند.برای جاندازی شکستگی تیبیا چهار رینگ یعنی هشت هاف رینگ لازم است.از پیچ های متصل کننده دو هاف رینگ به عنوان یک   (Reduction)

 

معیار برای تنظیم فریم بر روی ساختمان آناتومیک و تنظیم رینگ ها با یکدیگر در داخل فریم استفاده می شود.

 

(Half-Ring with Curved Extrimities and5/8Half Ringهاف رینگ با انتهای خمیده و نوع 8/5           (

 

هافرینگ با انتهای خمیده یا رینگ امگا و هاف رینگ پنج هشتم به ترتیب برای پروگزیمال و دیستال هومروس به کار می روند تا حرکات شانه و آرنج را محدود نسازند.همچنین می توان ازآنها در شکستگی های کمپلکس تیبیا و فمور مجاور مفاصل زانو و مچ پا نیز استفاده کرد.                   

 

(Cannulated Wire fixation Bolt)پیچ ثابت کننده وایر از نوع کانولیتد             

 

در قسمت زیرین سر پیچ یک سوراخ عرضی تعبیه شده است که برای فیکس کردن وایر به رینگ،هاف رینگ یا دیگر اجزاء فریم به کار برده می شود.وایر از داخل سوراخ مرکزی پیچ عبور کرده و با سفت کردن مهره، بین پیچ و سطح مجاور رینگ ثابت می شود.برخلاف پیچ های شیاردار که شیار آن در یک سمت به صورت اکسانتریک قرارگرفته است در پیچ کانولیتد،سوراخ فیکساسیون محدود به مکان مرکزی پیچ می باشد ولی در مقایسه با پیچ های شیاردار نیروی بیشتری برای ثابت کردن پین ها ایجاد می کند.

 

[CannulateD wire Fixation bolt with Threaded Head(Female)]پیچ تابت کننده وایر از نوع کانولیتد با سر رزوه دار   سربلند این پیچ،یک سوکت حدیده دار عمودی دارد که می توان ازآن برای نصب اجزای دیگر در همان سوراخی که وایر اشغال کرده است،استفاده نمود.جراح به راحتی پیچ استاندارد را با این پیچ تعویض و نصب فریم را ادامه می دهد.

 

 (Soltted Wire Fixation Bolt)پیچ های ثابت کننده وایر از نوع شیار دار     

 

شیار فیکساسیون وایر در قسمت سر بولت10میلی متری به صورت اکسانتریک و موازی محور طولی آن است.دو لبه آزاد شیار موجود بر روی سر بولت کمی عمیق تر است،بنابراین وایر را می توان از هردو سمت به زیر آن عبور داد وبا سفت کردن پیچ،وایر بین شیار در قاعده سر و سطح رینگ فیکس می شود.ازآنجا که اکثر وایرها به صورت اکسانتریک از سوراخ های رینگ عبور می کنند،این نوع پیچ های شیار دار به فراوانی مصرف می شوند.تحت کشش قرار دادن وایرها برای ایجاد پایداری استخوان و کل سیستم ضروری است.تکنیک قدیمی کشش وایرها،پیچیدن وایر در اطراف سر پیچ بود.بدین صورت که بعد از سفت کردن پیچ به رینگ،مجموعه پیچ،وایر و مهره را می توان با دو آچار به عنوان یک واحد چرخاند و با چرخاندن پیچ و مهره به طور همزمان،کشش وایر همان طور که در اطراف پیچ می چرخد،ایجادمی شود.بعد از کشش کافی پین و نگه داشتن پیچ با یک آچار،مهره مجدداٌسفت تا وایر کاملاٌفیکس شود.این روش تحت کشش قرار دادن وایر موجب ایجاد نیروی غیرمتمرکز بر استخوان   مکانیکی استفاده(Tensioner) می شود.چون مراحل اولیه وایر در حدود یک تا دومیلی متر تغییرمی کند.به این علت امروزه بیشتر از تنشرهای

 

می کنند تا تغییر محور پین ایجاد نشود.برای ایجاد پایداری مناسب دستگاه ضروری است که هر وایر در یک سمت رینگ قرار گیرد.با این طرز قرارگیری،وایرها به اندازه ضخامت رینگ،حدود پنج میلی متر از هم فاصله می گیرند و اثر دوطرفه آنها مانع از ایجاد فشار نامتقارن در قسمت هایی ازاستخوان که به رینگ فیکس شده است،می شود.این نوع ثابت کردن وایر در هر دوسطح رینگ،مانع از تاب خوردن رینگ نیز می شود.      (Detachable Wire Fixation Buckle)باکل ثابت کننده وایر از نوع آزاد                

 

باکل به صورت یک پلیت با دو راد حدیده دار کوتاه با زاویه 90درجه در دوانتها است که یک پلیت دوسوراخه برروی آن قرارگرفته و با دو مهره،به رینگ ثابت می شود.شیار طولی باکل،وایر را به رینگ همانند یک پیچ شیاردار ثابت نگه می دارد یک سوراخ مرکزی حدیده دار برروی باکل آن را به یک واحد حرکتی تبدیل می کند که می تواند در طول رینگ یا پلیت حرکت کند.می توان از یک پلیت رابط سه سوراخه به جای پلیت    برای دیگراجزاء ساختمان فریم مورد(Bracket) استانداردبرروی باکل استفاده کرد که خود این پلیت می تواند درعین حال که به عنوان یک جایگاه

 

سه سوراخه به جای پلیت استاندارد برای(Famale Post) استفاده قرارمی گیرد،یک وایراضافه را نیز نگه دارد.همچنین می توان از1 پست ماده

 

تغییرزاویه بعدی تاحد 90درجه استفاده کرد.

 

  یا اصلاح دفورمیتی زاویه ای (Mechanical derotation(باکل جزء مهمی ازسیستم الیزاروف است که به کمک آن دروتاسیون مکانیکال

 

انجام می شود.(Angular)

 

(Threaded Rod)  راد حدیده دار                                                     مقاله 5  

 

رادهای حدیده دار نقش اساسی در عملکرد نیروی مکانیکی احتمالاٌ تحت کنترل با دستگاه الیزاروف دارند.به عنوان نیروی محرکه فریم احتمالاٌ مهم ترین جزء ثانویه در این دستگاه محسوب می شوند.با چر خاندن مهره هایی که راد را به فریم ثابت کرده ان،فرد قادر است نیروی کمپرشن یا دیستراکشن لازم را ایجاد نماید.رادها طوری ساخته شده اند که با هر چر خش کامل مهره،یک میلی متر جا به جایی در محور طولی ایجاد می کنند و با کمک دیگر اجزاءسیستم نیروی ایجاد شده را به استخوان انتقال می دهند. به عنوان مثال در استئوسنتز شکستگی های تیبیا وفیبولا چهار رینگ«دو رینگ پرگزیمال و دو رینگ دیستال به محل شکستگی توصیه می شود تا اصل مهم ماکزیمم پایداری استخوان وحداقل وسیله مصرفی رعایت شده باشد.به هنگام نصب دستگاه،برای تنظیم صحیح ساختمان مرکزی فریم ابتدا بایک راد حدیده دار طولی به اندازه حدود40-30سانتی متر از داخل رینگ ها عبور داده می شود و بعد از تکمیل نصب فریم بر روی استخوان و به دست آوردن مرکزیت دستگاه،این راد طولی را با رادهای کوچک تر تعویض می کنیم تا رینگ های مجاور را متصل به یکدیگر نگه دارد.برای ارتباط دورینگ در محل شکستگی،چهارراد به کار می رود.نباید            ) تی بیو فیبولار می شود.Synostosis) استخوان فیبولا را در نزدیک خط شکستگی با وایر فیکس نمود،چون احتمالاٌ منجر به سین استوز

 

 قطعات شکستگی در جا اندازی بسته(Realign) جا اندازی شکستگی ها رامی توان با ساختم فریم و حرکت اجزاء درروشی همانند ری الاین کردن

 

 بسیار مفید است(Hypertrophic nonunion) انجام داد.این روش در جااندازی هایی که باید خیلی آهسته انجام شود مثل نانیون هیپروتروفیک

 

  نیز انجام داد .(Olive Wire) جااندازی قطعات جابه جا شده در شکستگی های حاد را می توان با استفاده از وایرهای الیودار

 

(Telescopic Rod)راد تلسکوپی                                            

 

به صورت راد های آلومینیومی تو خالی هستند که به عنوان عناصر کمکی و ارتباط دهنده رینگ ها به کار برده می شوند.انتهای آنها برای آچار ده میلی متری طراحی شده است.سراین راد دو سوراخ دارد؛یکی در مسیر محور طولی که با یک رادحدیده دار دیگر جایگزین می شود و دیگری سوراخ عرضی که پیچ ده میلی متری برای قفل کردن رادهای حدیده دار موجود در لوله،درآن جای می گیرد.پایداری فریم با افزایش دیامتر خارجی رادهای تلسکوپی در مقایسه با رادهای حدیده دار که انعطاف پذیری بیشتری دارند،افزایش می یابد.به هنین دلیل د موارد فاصله زیاد بین رینگ ها 20-15سانتی متر،برای افزایش پایداری استخوان،استفاده از رادهای تلسکوپی توصیه می شود.برای افزایش طول استخوان نیز می توان از آنها         را سفت می کنیم.مسافت طی شده با هر چرخش کامل مهره یکEرا شل و مهرهC کمک گرفت.برای انجام این امر،بر روی سر راد تلسکوپی مهره

 

میلی متر است که بیمار به راحتی آن را انجام می دهد.

 

(Graduated Telescopic Rod)راد تلسکوپی مدرج                                   

 

این راد نوع جدیدی است که اخیراٌ در ایتالیا تکامل یافته و موجب کنترل و اجرای بهتر و دقیق تر روند بلند کردن استخوان می شود.لوله توخالی راد تلسکوپی یک شیار دارد که در یک سمت به صورت میلی متری مندرج شده و حرکت راد حدیده دار را در داخل لوله نشان می دهد.یک سر            فرد می تواند دیستراکشن یا کمپرشن بر روی(Rotation) چرخاننده نیز به جای سر راد تلسکوپی معمول جانشین شده است.برحسب جهت چرخش

 

حدیده دار اعمال نماید.این سر چرخاننده با چهار نشانه که از یک تا چهار علامت گذاری شده است مشخص می شود.با فشاردادن اهرم،مکانیسم ماشه در سر آزاد و بعد ازیک چهارم چرخش یعنی یک چهارم میلی متر پیشرفت دارد حدیده دار در جهت مورد نظر متوقف(Ratchet Mechanism)

 

می شود.                                                                                                                                                                                 (Slotted Threaded Rod)راد حدیده دار شیار دار                              

 

این نوع راد حدیده دار یک شیار حدوداٌ20میلی متری دارد که در انتهای آن و به صورت شیب دار تعبیه شده است.وایر در داخل شیار آن قرارگرفته وبا دو مهره در محل خود ثابت شود.با تعویض راد استاندارد با یک راد شیاردار واستفاده از یک وایر الیودار می توان به طور اولیه در کمپرشن بین یا انتقال عرضی استخوان از آن استفاده کرد.این رادها با عناصر ثانویه مثل پست یا هنیج به رینگ(Interfragmentary Compression)قطعات

 

متصل می شوند و فرد می تواند نیروی مطلوب را در هر سطح و جهت اعمال نماید که این خود یکی از بزرگترین مزیت های این دستگاه محسوب   بسته می شود.با یک(Hinge or Support) می شود.نصب استاندارد آن به این صورت است که انتهای آزاد راد با دو مهره به یک هنیج یا ساپورت

 

هنیج یا ساپورت دوم مثل یک پیت بلند این واحد به رینگ ها متصل می گردد که برای حرکت آزاد کششی در هر جهتی مناسب است.کمپرشن اینتر  می تواند نیرویی به اندازه 30کیلوگرم بین قطعات ایجادنماید.این نیروبه صورت تدریجی و با(Olive)فرگمنتاری با استفاده از یک وایر الیودار

 

استفاده  از  وایرهای الیوداربر  سطح   مخالف  استخوان  کورتیکال  وارد می گردد. نصب استاندارد  برای انتقال  افقی  یک  همی  دیافیز              فیبولا جهت پرکردن نقص استخوانی تیبیا با به کاربردن رادهای شیاردارمتعدد که در سمت داخل قرارگرفته اند،صورت         (Hemidiaphysis)

 

می پذیرد.                                                                                                                                                                               [Support Post(Male and Female)]پست نر و ماده                                       

 

پست ها ازمیله های فلزی با ضخامت 12میلی متری ویک انتهای گرد ساخته شده اند.در قاعده نوع نر یک راد و نوع ماده یک سوراخ حدیده دار وجود دارد.این پست ها در اندازه های مختلف25،35و45 میلی متری با تعداد سوراخ های متفاوت به بازار عرضه می گردند.پست نر با یک مهره و نوع ماده با یک پیچ به فریم ثابت می شوند.با هدف افزایش پایداری یک رینگ،می توان دو پست با زاویه180درجه بر روی آن نصب وازآنها برای فیکس کردن وایر سوم استفاده نمود و به این ترتیب طول بیشتری از استخوان ثابت می شود.اگر یک وایر به صورت مایل دریل شود،به طوری که بیش از 10میلی متر از رینگ فاصله بگیرد یک پست برای نگهداری آن لازم است ونباید با خم کردن برروی رینگ ثابت شود چون بعد از تنش وایر و استئوتومی،موجب جابه جایی استخوان خواهد شد.روش استفاده پیچ های ثابت کننده وایربر روی پست دقیقاٌهمانند رینگ است.با این تفاوت که کشش وایر کمتر از معمول خواهد بود،چون بازوی بلندتر پست موجب تاب خوردن رینگ می شودوبه همین دلیل هر چه فاصله وایر از رینگ اصلی بیشتر باشد مقدار کشش کمتر است.با قراردادن یک واشر شیار دار درقاعده پست پزشک می تواند دو وایر در دو سطوح متفاوت با استفاده از یک سوراخ مجزا دررینگ به کارببرد.پست نروماده را می توان با یکدیگر از داخل یک سوراخ رینگ به کار برد و با دو وایر دردو یا چند سطح    ربا تقویت نمود.همچنین می توان پست ها را با یکدیگر برای تشکیل یک لولا مفصل نمود و از آنها برای حرکت مفصل (Fixation)ثبات استخوانی

 

یا اصلاح زاویه بین قطعات استخوانی بهره جست.مورد مصرف دیگر پست،اتصال پلیت به رینگ است.بدین صورت که یک باکل با یک پست نریا ماده دو یا چند سوراخه به رینگ بسته می شود به طوری که سوکت یا راد حدیده دار پست به سمت مجموعه این اجزاءمی تواند در طول رینگ حرکت کند.با یک ساختمان پیچیده شامل باکل متحرک،یک پست و دولولا فرد می تواند نیروی کششی را با یک وایر ترانس اوسئوس اعمال و به طور هم زمان قطعه استخوانی را در طول قوس رینگ جابه جا نماید.                                                                                                    [Hinge(Male and Female)]هینج نر و ماده                                      

 

هینج ها،پست های اختصاصی با یک سوراخ منفرد هستند که با یکدیگر منطبق وبایک پیچ به هم متصل می شوند.ازجنس استیل با 5میلی متر پهنا و20میلی متر ارتفاع ساخته شده اندو به صورت نر وماده وجود دارند.وقتی به صورت زوج به کار می روند به عنوان یک مفصل لولایی واقعی عمل می کنند وازاین طریق رینگ ها را می توان برای جا اندازی تدریجی شکستگی دیافیز تیبیا با جا به جایی زاویه ای یا یک   پسودوآرتروز        به کار برد.همچنین برای حرکت مفاصل گوناگون یا برای پیشگیری ازنیمه دررفتگی در طی بلندکردن تدریجی استخوان از(Paseudoarthrosis)

 

آنها استفاده می شود.هنیج ماده با نصب یک راد حدیده دار و یک مهره به صورت هنیج نر با طول متفاوت راد در می آید.با نصب هنیج می توان نیروهارا در جهت های گوناگون به کاربرد.هنیج ها با باکل ها می توانند نیروهای دیستراکشن یا کمپرشن را در محدوده 360 درجه در اطراف رینگ بچرخانند.اگر پیچ هنیج را سفت نکنیم متحرک است در غیر این صورت همانند یک راد عمل می کند.قاعده هنیج می تواند برای ایجاد یک مفصل کامل،آزادانه بچرخد.

 

(Short and Long Connection Plate)پلیت رابط کوتاه وبلند                             

 

این پلیت ها با ضخامت 5 میلی مترو طول 5/3تا5/33 سانتی متر ساخته شده اند.پلیت کوتاه با اتصال به رینگ،یک سوراخ با فاصله حدود 10   میلی متر از سوراخ های رینگ اصلی ایجاد می کند.فاصله سوراخ های دیگر پلیت 5 میلی متر است.پلیت های بلند سوراخ های متعددی در تمام طول خود با فاصله 20میلی متر دارند.یک مثال از کاربرد پلیت موردی است که رینگ ها و هافرینگها به صورت هم مرکز با یکدیگر قرار نگرفته باشند،دراین موارد با نصب پلیت در رینگ های بالا و پایین،تغییر و ضعیت رینگ های وسط امکان پذیر است.پلیت ها با هر رینگ به منظور نصب رادهای رابط پیچ می شوند تا محور صحیح برای اعمال نیرو ایجاد نمایند.می توان از پلیت برای تقویت کل فریم نیز استفاده کرد ویا با نصب هنیج های مخصوص نیروی آنگولار کمپلکس را ایجاد نمود.وقتی پلیت با یک باکل به کار رود،یک ساپورت ثانویه برای ارتباط رینگ با راد حدیده دار ساخته می شود.کاربرد شایع دیگر پلیت در ساخت فریم مناسب برای ثابت کردن پا است.گاهی با قراردادن دوپلیت رابط بین دو هافرینگ یک رینگ کامل بیضی شکل بدست می آید که ممکن است تناسب بیشتری با اندام داشته باشند.                                                                                    (Connection Plate With Threaded Endپلیت رابط با انتهای حدیده دار                  (

 

اضافه کردن یک راد حدیده داردر انتهای یک پلیت استاندارد موجب نگهداری ساده تر آن و همچنین پتانسیل کمپرشن دیستراکشن محدود برحسب طول راد می شود.وقتی این نوع پلیت بر روی رینگ های زاویه دار قرار می گیرد،باید از هینج و در غالب موارد باکل استفاده کرد تا در طول پلیت در طی اصلاح آنگولار حرکت نماید.                                                                                                                                             (Twisted Plate) پلیت های چرخان                                

 

90درجه چرخش مابین سوراخ های یک پلیت صاف موجب فیکساسیون عمود برهم می شود.به سه اندازه2،3و4سوراخه وجود دارد که ضخامت همه آنها 5 میلی متر است.این پلیت ها برای تبدیل اجزاءازپلان افقی به پلان عمودی به کار می روند.وقتی یک پلیت چرخان با یک باکل به رینگ ثابت شود،می توان دوپست کوتاه را طوری قرار داد که برای انتقال نیروها در طول راد حدیده دار استفاده شود.اگر با یک باکل به رینگ ثابت شود یک قسمت رینگ می شود.پلیت های چرخشی(Translation)و سپس یک باکل و پلیت دیگر نیز به آن متصل شود،پلیت چرخان موجب ترانسلیشن

 

به طور شایع برای گسترش یک واحد حرکتی(یعنی راد حدیده دار)به خارج از رینگ های زاویه دار به کار می روند.                                       (Curved Plate)پلیت کرو                                           

 

دارند،علاوه بر افزایش طول پلیت(Offset) با نصب پلیت کرو سه سوراخه برروی رینگ ها یا پلیت هایی که در انتهای خود یک سوراخ پلکانی

 

سوراخ بیشتری برای فیکساسیون وایر فراهم می شود.برای این منظور در انتهای یک هافرینگ در همان جهت یا در جهت مخالف انحنای آن قرار می گیرند وبا یک پیچ سفت می شوند.دو انتهای پلکانی این پلیت موجب جایگزینی جا زبانه ای می شود،به طوری که بعد از نصب برروی پلیت اصلی یک سطح صاف ایجاد می گردد.وقتی یک هاف رینگ در پروگزیمال هومروس نصب می شود پلیت های کرو مخالف در دو انتها سوراخ های بیشتری برای ثابت کردن وایر ایجاد می کنند در عین حالی که مزاحمتی برای حرکات شانه ندارند.همچنین می توان ازآنها برای افزایش طول انحنای رینگ در دیستال هومروس استفاده کرد به طوری که هاف رینگ با نصب آنها به رینگ8/5تبدیل می شود.                                            (Threaded Socket) سوکت حدیده دار                               

 

سوکت ها شکل خارجی شش گوش دارند که متناسب با آچارهای ده میلی متری دهانه باز هستند.این ساکت ها برای ارتباط دادن یا افزایش طول رادهای حدیده دار،یا ثابت کردن دو رینگ به یکدیگر به کاربرده می شوند.طول آنها از 20تا60میلی متر متفاوت است.سوراخ های حدیده دار برروی سطوح طرفی سوکت را می توان برای رادهای حدیده دار در جهت افقی استفاده کرد.                                                                       (Bushing)بوشینگ                                                 

 

12میلی متر است وبا سوراخ طولی بدون حدیده خود،را حدیده دار آزادانه در آن حرکت می کند.سوراخ کناری به (Spacer)طول این نوع رابط

 

صورت عمودی و حدیده دار است و با نصب پیچ در آن موجب پایداری بیشتر فریم می شود و می توان از آن برای نصب رابط های متفاوت دستگاه استفاده کرد. با نصب آن برروی راد حدیده دار و استفاده از واشرهای شیار دار می توان آن را برای کشش یک وایر الیودار به کار برد.این نوع رابط در جراحی اطفال که سبک بودن وسیله مد نظراست بیشتر به کار می رود وبه راد حدیده دار اجازه می دهد که در طول یک مسیر برای انتقال قطعات رینگ حرکت کند.                                                                                                                                                           (Simple and Slotted Washer)واشر شیار دار و ساده                         

 

واشر شیاردار ضخیم ترازنوع ساده و پهن است و با یک شیار بر روی سطح خود برای ثابت کردن وایر در موارد خاص استفاده می شود.اگر وایر به خوبی بر روی رینگ ننشیند وازآن کمی فاصله بگیرد،برای پرکردن این فضا در قسمت زیرین پیچ ثابت کننده وایر،ازواشر استفاده می کنیم.واشرهای شیاردار را می توان در قاعده پست ها هینج ها برای ثابت کردن وایر دوم در آن پلان به کاربرد.همچنین می توان با یک پیچ یارادحدیده دار ومهره برای ثابت کردن وایر به عناصر اولیه یا ثانویه فریم استفاده کرد.تحت کشش قراردادن وایر برای ایجاد پایداری دستگاه دراین مورد نیز ضروری است.                                                                                                                                                            (Conical Washer)واشر کونیکال                                   

 

این جزءجدید از دو جزء نر وماده تشکیل شده است که به عنوان یک محور چرخاننده برای ارتباط رینگ ها و پلیت هایی به کار می رود که موازی هم نیستند.هرگاه از رادهای تلسکوپی یا حدیده دار برای اتصال رینگ ها استفاده نماییم،واشرهای کونیکال به صورت زوج در سطح بالا وپایین رینگ ها قرار گرفته و بدین ترتیب تا5/7درجه زاویه را تنظیم می نمایند.                                                                                                (Nusts and Bolts)مهره ها و پیچ ها                                  

 

ارزش این اجزاء دستگاه الیزاروف بسیار زیاد است.طول پیچ ها در اندازه های مختلف10،16یا30میلی متری وسر آنها همانندیک مهره10میلی متری است.

 

                              (Ilizarov Wire With Bayonet Point Trocar Point)وایر الیزاروف با سر بایونت و سر ترو کار

 

معمولی از چندین نظر متفاوت هستند.روند مخصوص ساخت و تهیه آنها منجر به ساخت استیل با سختی(Kirshner)  این وایر با وایرهای کیرشنر

 

برای سوراخ کردن کورتکس ضخیم دیافیز بدون ایجاد حرارت طراحی شده است.(Bayonet)والا ستیسیته متفاوت می شود.نوک بایونت

 

دیامتر نوک وتنه آن یکسان است تا در داخل استخوان مستحکم قرار بگیرد.نوع تروکار موجب کنترل بهتر به هنگام سوراخ کردن و عبور از استخوان کنسلوس مثلاٌ در متافیز یا اپی فیز می شود.                                                                                                                          (Olive Wire)وایر الیودار                                                     

 

به عنوان یک جزءاولیه در دستگاه الیزاوف،این وایرها اعمال اختصاصی متعددی مثل کمپرشن بین قطعات استخوانی،افزایش پایداری دستگاه با نصب در جهات مختلف سطوح استخوان و اصلاح دفورمیته های متفاوت دارند.وظیفه دیگرآنها دیستراکشن تدریجی یا انتقال قطعات استخوانی است که دراین مورد با رادهای شیاردار به کار می روند.در استخوان های استئوپروتیک،می توان با خم کردن یک وایر ترانس اوسئوس نرمال به صور   با مساحت بزرگتر ایجاد نمود.به عنوان مثال در یک شکستگی مایل در جهات مخالف و با استفاده از رادهای شیار (Stopper)گوناگون یک استاپر

 

دار کمپرشن بین قطعات در محل شکستگی ایجاد می شود.برای اصلاح مال یونیون یا نان یونیون ساعد،وایرهای الیودار نیروی عرضی ایجاد می کنند در حالی که دیستراکشن با رادهای حدیده دار فراهم می شود.برای شکستگی های داخل مفصلی همانند پلاتوی تیبیا یا کوندیل فمور قراردادن وایرهای الیودار در جهات مخالف موجب کمپرشن بین قطعات می شود.برای حمایت بیشتر وایر الیودار در نواحی متافیز استخوان،یک واشر نیز به کار می رود.                                                                                                                                                                           (Dynamometric Wire Tensionerتنشر وایر از نوع دینامومتریک            (

 

تنشر وسیله بسیار مهمی است که برای کشش وایر با یک نیروی حساب شده با هدف ایجاد پایداری کل دستگاه فریم و استخوان به کا رمی رود.مقدار کشش وایر بین 130-50کیلو متفاوت است.مقدار دقیق کشش بستگی به وزن بیمار،کیفیت موضعی استخوان،پلان درمانی(شکستگی،افزایش طول،     دفورمیتی)و می توان در طی درمان بیمار برای بار دوم تحت کشش قرارداد.برای انجام این کار دو انتهای وایر را باید حداقل 44میلی متر بلندتر وقطع کرد.اجزای دینامومتر شامل موارد زیر هستند:                                                                                                                         ­ دسته برای اعمال کشش(با چرخش آن)                                                                                                                                        - نمودار دینامومتر از130-50کیلوگرم.                                                                                                                                         - فک ثابت و فک متحرک                                                                                                                                                         نکات مهم استفاده از دینامومتر                                                                                                                                  1- دسته آنرا در جهت خلاف عقربه های ساعت بچرخانید تا متوقف شود.دراین وضعیت فک های داخلی تنشنر باز شده و وایر را می توان به داخل سوراخ مرکزی وارد نمود.                                                                                                                                                          2- تنشنر را بر روی دیوار به سمت جلو حرکت دهید تا فک های تشنر بر روی رینگ قرار گیرند.                                                              3- دسته تنشنر را درجهت عقربه های ساعت بچرخانید.این عمل موجب نزدیک شدن فک های داخلی می شود و با محکم گرفتن وایر آن را در تحت      تنشن قرار می دهد.                                                                                                                                                                4- ناحیه مدرج تنشنر را مشاهده نمایید.وقتی لبه دسته آن به عدد مورد نظر رسید،با سفت کردن مهره،وایر را به رینگ محکم نمایید.                    5- بعداز محکم کردن وایر دسته تنشررادر جهت خلاف عقربه های ساعت بچرخانید تا متوقف شود.به این ترتیب وایر از دندانه ها آزاد شده،تنشنر را خارج می نماییم.فک های تنشنر به طور اتوماتیک با انحناء رینگ منطبق می شوند تا تنش طولی مناسب بروایر وارد شود.                             توجه: با اتمام کار تنشنر،توصیه می شود که دسته آن یک دور از حالت کاملاٌ باز در جهت عقربه های ساعت چرخانده شود تا فنر آن تحت فشار قرار نگیرد.استفاده از روغن جراحی بعد از هر بار مصرف توصیه می شود.                                                                                          نگهداری و مراقبت از وسائل                                                                                                                                     تنشنر عمدتاٌ از فلز استیل ساخته شده است و به علت ظرافت دستگاه لازم است با احتیاط به کار رود.نگهداری این دستگاه برای کاربرد صحیح آن ضروری است.بعد از عمل جراحی باید آن را تمیز و باآب و صابون شست و شو داد.اگر از ماده ضد عفونی کننده استفاده می کنیم از نوعی انتخاب شود که برای فلز استیل مضرنباشد.با تکنیک صحیح اتوکلاو می توان آن را بارها و بارها استریل نمود.                                                         توجه:هرگز نباید دینامومتر را در حالتی که دسته آن به طور کامل در جهت خلاف عقربه های ساعت چرخیده است نگه داشت چون عمر فنر آن کاهش می یابد.بهتر است درمکانی تمیز،خشک و حفاظت شده نگهداری و برای تشخیص آسیب احتمالی،معاینه دوره ای انجام شود.نا صافی فک های دیناموتر مانع از کاربرد صحیح آن نخواهد شد ولی در موارد آسیب،بهتر است تعویض شوند.اگر مقدار مناسب کشش وایر با چرخاندن دسته دستگاه برقرار نشود،موارد زیر مورد بررسی قرارمی گیرند:                                                                                                              اولاٌ- ممکن است وایر یا تنشنرآسیب دیده باشد که دراین مورد از وایر یا تنشنر دیگری استفاده می کنیم؛اما مسئله شایع تر این است که وایراز زیر پیچ و مهره سمت مقابل لیز  می خورد.نکته مهم این است که دراین موارد:                                                                                              1- احتمالاٌ تنشن بر روی دستگاه تنشنر به هیچ عنوان افزایش نمی یابد.                                                                                                  2- ناگهان صدای کلیک شنیده می شود.                                                                                                                                         3- و یا سطح تنش به طور ناگهانی افت می کند.                                                                                                                                برای اجتناب از این مورد مطمئن شوید که پیچ و مهره سمت مقابل رینگ به خوبی سفت شده است ویاآن را دوباره با دو آچار سفت نمایید. با اتمام تنشن وایر،پیچ و مهره شیار دار به طور محکم سفت و با چرخاندن دسته دینامومتر در جهت خلاف عقربه های ساعت آن را خارج می نماییم.انتهای وایربا فاصله حدود4سانتی متر از رینگ قطع می شود تا برای کشش مجدد مورد استفاده قرارگیرد.این قطعه آزاد را در اطراف رینگ در جهت خلاف محل ثابت شدن وایر به رینگ خم می نماییم.                                                                                                                          (Standard Wire Tensioner)تنشنر وایر از نوع استاندارد                       

 

وایر به داخل کانال مرکز دستگاه تنشنر وارد و بعد از قرار گرفتن رینگ در دهانه فک های تنشنر با یک پیچ ثابت می شود.با چرخاندن دسته تنشنر در جهت عقربه های ساعت وایر تحت تنشن قرار می گیرد.کارکردن با این دستگاه کمی مشکل،وقت گیر و علاوه بر آن سفت کردن یک پیچ اضافی

 

در دستگاه نیز برای نگهداری لازم است واز آنجا که هیچ نوع درجه بندی برای تعیین مقدار تنشن وجود ندارد استفاده از دینامومتر بردستگاه تنشنر از نوع استاندارد ارجح است.                                                                                                                                                                                       (Special Apparatus for Proximal Part of Femur)دستگاه تخصصی برای پروگزیمال فمور       تجربه های اولیه ما با روش الیزاروف نشان دهنده این مطلب است که بیماران با فریم پرگزیمال فمور مشکلات زیادی دارند.                              (Gluteal) 1- به علت آلودگی ناحیه،عفونت های سطحی وعمقی وایرهایی که در قسمت پرگزیمال در سمت خلف از عضلات  گلوتئوس

 

 2- رینگ های این ناحیه در حرکت،نشستن و دیگر فعالیت های معمول روزانه مسئله ساز هستند.                                                               3- از آنجا که باندل نوروواسکولار نزدیک به محل های مناسب ثابت کردن وایر است ممکن است عبور وایر از این نواحی منجر به عوارض جبران ناپذیر گردد.این مواردآن چنان مسئله ساز شده بود که جراحان بسیاری استفاده ازاین وسیله را برای درمان اختلالات پرگزیمال فمور کنار      از بیمارستان جنرال لکو وسیله اختصاصی برای استفاده در(Dr.R.Cattaneo)و کاتانئو(Dr.M.Catagani) گذاشتند تا آقایان دکتر کاتاگنی.    

 

پرگزیمال فمور طراحی و نصب کردند.  این وسیله شامل:                                                                                                                  آرچ های90و120 درجه (بزرگ و کوچک)(a

 

(Mono) پیچ های ثابت کننده پین از نوع منو (b

 

(Multiple)  ثابت کننده پین از نوع مولتیپل (clamps)کلامپ های (c

 

 رابط مایل.(d

 

 هاف پین با حدیده های یک سره (کونیکال)یا منقطع)(e

 

 مکعب های رزوه دار برای نصب پین در زوایای مختلف(f

 

(Arches of   90 and  120)آرچ های 90و 120 درجه                               

 

این آرچ ها برروی سطح آنترولاترال پرگزیمال فمور نصب می شوند و به این ترتیب ناحیه گلوئنال خلفی آزاد می ماند. یک شکاف دارند که با 4 دسته سوراخ به سه قسمت تقسیم می شود.نتیجتاٌپیچ های ثابت کننده هاف ین می توانند در هر زاویه ای نسبت به پلان عرضی نصب شوند.سوراخ هایی که شکاف ها را از هم جدا می کنند مکانی برای ارتباط آرچ با دیگر اجزاء فریم هستند                                                                        (Multiple Mono Pin Fixation Bolt)پیچ های ثابت کننده پین از نوع مونو و مولتیپل         

 

این اجزاء آرچ ها را به هاف پین ثابت می نمایند.                                                                                                                              (Oblique Support Connection)رابط مایل                                                            

 

از آنجا که آرچ های پرگزیمال 90تا120درجه از یک دایره کامل هستند،ارتباط آنها با رینگ های کامل دیستال مشکل است.برای این منظور رابط های مایل ساخته شده اند که علاوه بر ارتباط رینگ دیستال با پرگزیمال موجب انتقال وزن به نواحی داخلی رینگ های دیستال نیز می شوند.           (Half-Pin)هاف پین                                                            

 

در مکان هایی که احتمال آسیب ساختمان های(Transfixation)  گاهی اوقات ثابت کردن استخوان با هاف پین نسبت به وایزهای ترانس اوسئوس یا

 

 نوروواسکولار و یا ثابت کردن رینگ عملی نیست،ارجح است.این پین ها حدیده ار(با دیامتر 4تا6میلی متر)برخلاف وایرهای موجود به دریلینگ اولیه نیاز دارند.آرچ پرگزیمال را می توان با روش های معمول ا زآنتریور ولاترال به رینگ های دیستال مرتبط ساخت و برای پایداری بیشتر از دو رادهای ثابت کننده فقط در سمت لاترال استفاده شود،نیروی حاصل از انقباض عضلات ویا تحمل وزن بیمار منجربه دفورمیتی واروس فمور خواهد شد.برای ارتباط نواحی آنترومدیال وپوسترومدیال،از پست های رابط مایل استفاده می کنیم که ثابت کردن بیش از 240درجه از یک دایره کامل رینگ را مقدور می سازند.                                                                                                                                                         (Maintenance of the Apparatus)نگهداری دستگاه                                               

 

دستگاه الیزاروف از استیل،یعنی ماده ای که ماکزیمم قدرت و پایداری را ایجاد می کند ساخته شده است.با در نظر گرفتن این نکته که دستگاه برای که پوست بیمار را آزرده(Silicon Spray) مدت زمان طولانی برروی اندام باقی می ماند برروی فریم یک لایه نازک وازلین یا اسپری سیلیکون

 

نسازد می مالیم.وسایل موجود در ست را می توان به طورمکرر استریل نمود با این شرط که اجزات ست قبل از ذخیره خشک ویک لایه اسپری سیلیکون برروی آنها مالیده شودودر خاتمه استفاده ویابعداز برداشتن دستگاه از اندام آن را با آب وصابون شسته و با برس،به خصوص اجزایی که حدیده و سوراخ دارند،تمیز می کنیم.خوردگی سطحی وسایل ممکن است درمحل های اعمال نیروهای مکانیکی ایجاد شود.وایرها،پیچ های ثابت کننده وایر و رادهای حدیده دار آسیب دیده تعویض می شوند.برای اطمینان از عدم تاب خوردگی بعد از استفاده طولانی مدت از آرچ ها وهاف رینگ ها و قبل از مصرف مجدد،آنها را چک می کنیم.                               

فیزیولوژی

فیزیولوژی                                                                                                                                                                شاید مهم ترین فاکتور فیزیولوژیک در موفقیت دیستراکشن استئوژنزیس،وضعیت جریان خون موضعی و ناحیه ای باشد.هر ستون از استخوان جدید به طور کامل با سینوزوئیدهای عروقی بزرگ احاطه شده است.دسته های سلول های استئوبلاست که در انتهاء هر ستون ظاهر می شوند در تماس نزدیک با این سینوزوئیدها می باشند.عروق خونی در موازات ستون های استخوانی و نیروی دیستراکشن هستند. عملاٌ

 عبور می کنند و به این ترتیب این ناحیه نسبتاٌ آواسکولار باقی می ماند. اسکن تکنسیوم از ناحیه استئوژنیک          FIZعروق بسیار کمی از

 

 را نشان می دهد.ترتیب مراحل مختلف تشکیلFIZمنطبق بر (Cool Area)با ناحیه مرکزی سرد(Hot region)ناحیه افزایش جذب شدید

 

استخوان در دیستراکشن استئوژنزیس نرمال عبارت از رسوب کلاژن،تشکیل استئوئید،و مینرالیزاسیون است.                                             پاتوفیزیولوژی                                                                                                                                                          نمونه های زیر از جمله مواردی هستند که منجر به استئوژنز ضعیف می شوند:                                                                                     - سرعت زیاد دیستراکشن                                                                                                                                                            - ریتم اسپورادیک                                                                                                                                                                      - دیاستاز اولیه                                                                                                                                                                           - ناپایداری خود فریم یا حد فاصل استخوان یا فیکساتور                                                                                                                  - دوره کانسولیدیشن ناکافی                                                                                                                                                        - تامین خون ضعیف موضعی یا ناحیه ای                                                                                                                                      - کورتیکوتومی تروماتیک                                                                                                                                                           دیاستاز اولیه موجب مهار تشکیل پل فیبروواسکولر اولیه می شود. ناپایداری منجر به ماکروشن به خصوص نیروهای قیچی کننده

 

می گردد که می تواند استخوان و کانال های عروقی ظریف را پاره کند.اهمیت ریت و ریتم دیستراکشن در راه های بیوستنز   (Shear)

 

در سطوح سلولی مثلاٌ سنتز پروتئین و میتوز نهفته است.بیماری عروق محیطی واسکولاریته ناحیه ای را محدود می کند و کورتیکوتومی تروماتیک جریان خون موضعی را شدیداٌآسیب می رساند.                                                                                                                  مانیتورینگ غیر تهاجمی                                                                                                                                             در مراحل مختلف دیستراکشن استئوژنزیس ارزیابی پیشرفت تشکیل استخوان مفید است.در روزهای اول بعد از عمل جراحی،جراح می تواند زمان شروع دیستراکشن را برای افزایش پتانسیل استئوژنیک تغییر دهد.در طی دیستراکشن،تنظیم ریت یا ریتم برای بهبود استئوژنز انجام می شود.در مرحله کانسولیدیشن فهم این مطلب که چه زمانی ناحیه استئوژنیک برای برداشتن دستگاه به اندازه کافی محکم است اهمیت دارد.کامل بودن یا نبودن کورتیکوتومی در حین عمل با فلوروسکوپی انجام می گیرد و نباید دیستراکشن بیش از 2 میلی متر،آنگولاسیون بیش از 10تا15درجه و روتاسیون بیش از 20تا30درجه صورت گیرد.دراغلب موارد کورتکس سمت مقابل به طور نا کامل شکسته و یا بریده می شود و به این علت دیاستاز خفیف در حین عمل امکان پذیر است،اماآنگولاسیون مولتی دایرکشنال ممکن نیست و روتاسیون نیز به صورت اکسانتریک انجام می شود.بنابراین برای انجام دیستراکشن یکنواخت،کورتیکوتومی باید در تمام محیط استخوان صورت گیرد. با نصب دستگاه،محل کورتیکوتومی به طور کامل جا اندازی می شود تا هموراژِ موضعی و پل استئوژنیک به خوبی تشکیل شود. هم خونریزی زیاد(آسیب موضعی عروق)وهمعدم خونریزی(بیماری سیستمیک یا نارسایی عروق موضعی)درزمان کورتیکوتومی نشان دهنده اختلال عروق موضعی است و در این موارد زمان تاخیر تا14روز طول می کشد.ذکر این نکته مهم است اگر در ناحیه متافیز تا 14روز و دیافیزتا21روز دیستراکشن صورت نگیرد،کانسولیدیشن پره ماچور ایجاد خواهد شد. رادیو گرافی استاندارد هر هفته یا هر دو هفته یک بار وسیله ای مناسب برای ارزیابی پیشرفت گپ دیستراکشن است.معمولاٌ در هفته سوم از شروع دیستراکشن،مینرالیزاسیون استخوان جدید به صورت ستون های رادیئنس پراکنده،از دو سطح استخوان جدید به سمت مرکز گسترش می یابند.به این منظور رادیوگرافی موازی با رینگ های مجاور واز بین رادهای رابط انجام و با موارد قبلی مقایسه می شود.                                                                                                                         مرکزی به شکل ناحیه ای با پهنای 8-4 میلی متر و رادیو لوسنت باقی می ماند در حالی که استخوان جدید و  FIZبا ادامه دیستراکشن،

 

وبیشتری از هردو آنها اضافه می شود.استخوان جدید باید کل مساحت سطح مقطع استخوان اولیه را در هر دو نمای رادیو گرافی اشغال باریک شود سرعت دیستراکشن را افزایش و برعکس اگر استخوان جدید به صورت FIZنماید اگر استخوان جدید از طرفین برآمده و

 

 پهن شود سرعت دیستراکشن کاهش می یابد.عدم وجود رادیودانسیته جدید تا هفته سوم با اهمیت و اولتراسوند برای FIZساعت شنی و

 

برای تشخیص تشکیل سیست لازم است که گاهی این مورد به گرافت استخوانی نیاز دارد.بافت فیبری ایسکمیک در گپ دیستراکشن نشانه تاخیر منیرالیزاسیون در رادیو گرافی است و با آهسته کردن دیستراکشن برطرف می شود.در مرحله کانسولیدیشن هر ماه تا زمان تشکیل کورتکس وکانال مدولر در هر دور نما،رادیوگرافی می گیریم.باوجود این ممکن است یافته های رادیولوژیک دال بر دانسیته کلی استخوان در محل رژنریشن به شدت کم باشد.هر ناحیه ای در داخل گپ دیستراکشن که دانسیه کمتر از 60درصدنسبت به سمت نرمال داشته در معرض خطر کلاپس با اعمال فشار است.

فیلم های متنوع

فیلم شماره 1

فیلم شماره  2 در مورد پا

مدت زمان: 4 دقیقه 40 ثانیه

مدت زمان: 1 دقیقه 19 ثانیه 

فیلم سوم در مورد دست 

مدت زمان: 1 دقیقه 59 ثانیه 

فیلم چهارم 

مدت زمان: 2 دقیقه 10 ثانیه 

فیلم پنجم در مورد ساق

طویل کردن ساق

طویل کردن پا

دست hand

شکستگی ها