مقاله شماره 7

مقاله شماره 7

                           (Simple Tibial lengthening(Argani)

 

بلند کردن ساده استخوان تیبیا(آرگنانی)                 ازناحیه پرگزیمال شروع می کنیم،وایرها برای رینگ اول موازی با مفصل زانو و برمبنای نواحی آناتومیک بی خطر وبا ماکزیمم زاویه بین وایرها دریل می شوند.رینگ با دیامتر مناسب انتخاب وطوری بر روی وایرها قرار می گیرد که با نسج نرم در اطراف (دوانگشت بالا ودو انگشت پایین) فاصله مساوی داشته باشد.وایرها را با پیچ های مناسب واگرلازم بود واشرثابت کرده،تحت تنشن قرار می دهیم.دراین مرحله رینگ باید موازی مفصل زانو قراربگیرد.چرخش آن با دست باید پایداری مناسب آن را تایید کند چون تیبیا هنوز سالم است.درغیراینصورت باید وایرها رادوباره تحت تنشن قرارداد ویا وایرهای بیشتری اضافه نمود.رینگ دیستال به طور مشابه؛اماموازی محور مچ با نصب می شود.بعد از کورتیکوتومی دورینگ را با رادهای حدیده دار یا تلسکوپی رابط ثابت می کنیم به طوری که طول راد کافی برای افزایش طول استخوان وجود داشته باشد.                                  (Extended Tibial Lengthening(Catagni)بلندکردن وسیع تیبیا(کاتاگنی )                                           درطی بلندکردن استخوان تیبیا بیش از5تا6 سانتی متر،مکان غیرقرینه عضلات دراطراف ساق(یعنی پوسترولاترال)به طورکلی منجر به دفورمیتی والگوس و فلکسیون دراستخوان جدید می شود.برای مقابله با این دفورمیتی زوایای پروفیلاکتیک  را می توان به فریم اولیه اضافه کرد تا مکانیک صحیح در استخوان تیبیا ایجاد شود.به منظور تسریع درانجام کار،فریم حلقوی با رادهای رابط طوری ساخته می شوند ه رینگ پرگزیمال در10-7 درجه فلکشن قرارگیرد.این فریم رابرروی اندام قرار داده وبا عبور وایر،رینگ دیستال راموازی با محور آنکل ثابت می کنیم.رینگ پرگزیمال به طور طبیعی یک وضعیت 7درجه والگوس و10درجه فلکشن نسبت به تیبیا و رینگ دیستال به دست می آورد.وایرهای پرگزیمال را نیز نصب می کنیم.رادهای رابط را شل نموده و بعد از کورتیکوتومی دوبا ره سفت می کنیم.بدین ترتیب وایرها یرگزیمال دفورمیتی واروس و اکستانسیون برای مقابله با دفورمیتی نهایی ایجاد می کنند.توجه کنید که برای افزایش طول تیبیا به طورمعمول سه وایر برای هر رینگ (دو وایر برروی رینگ و یک  به کارمی رود.مزیت تکنیک آرگنانی این است که ارزیابی بهتری از نصب هر وابر ورینگ با توجه به نسوجDrop offوایر مجزا به صورت       نرم و پایداری استخوان به عمل می آورد واز آنجا که وایرها ازابتدا آزاد هستند کورتیکوتومی راحت تر انجام می شود.باوجود این اگر به طور مناسب نصب نشوند ممکن است رینگ ها کمی جا به جا یا زاویه دار قرارگیرند ونصب راد دراین موارد تا حدودی مشکل است ونیروی غیر قابل پیش بینی برسگمان های استخوانی وارد می گردد.درتکنیک کاتاگنی باموازی قراردادن نیروهای واروس و اکستانسیون کنترل بیشتری برروی فریم وجود دارد؛اما زمان بیشتری برای باز کردن مجدد رینگ ها جهت تست آنها وانجام کورتیکوتومی لازم است.                                                                           (Simple Tibial Fracture(Without Displacement)شکستگی های ساده تیبیا(بدون جابه جایی)        برای شکستگی ها،نان یونیون ها واصلاح دفورمیتی های تیبیا به چهاررینگ برای پایدارکردن استخوان ودستگاه نیازاست.درحالی که درافزایش طول تیبیا فقط به دو رینگ نیاز داریم چون نسوج نرم با نیروی تنشن،الاینمنت و پایداری مناسب ایجاد می کنند.شکستگی،نان یونیون یا دفورمیتی نیاز به نیروی فشاری دارد.دراین موارد بدون پایداری نسج نرم،هرسگمان استخوانی به دوسطح فیکساسیون قوی(نزدیک به مفصل مجاور و خط شکستگی)نیاز دارد.همانند دیگر انواع فیکساتور خارجی پایداری ماکزیمم با افزایش فاصله بین سطوح فیکساسیون درهرسگمان استخوانی به دست می آید.بنابراین درهردوسگمان استخوانی حتی المقدور رینگ ها رابا فاصله بیشتر قرار می دهیم.درشکستگی هایی که نزدیک به مفاصل هستند می توان با وسیله الیزاروف ونصب رینگ با یا بدون لولا برروی استخوان سمت دیگر مفصل پایداری عالی به دست آورد.قرار دادن وایرهای ترانس اوسئوس پرگزیمال ودیستال موازی با زانو وآنکل وعمود بر هرسگمان استخوانی اصلاح زاویه شکستگی را درپلان فرونتال تضمین می نماید.دستگاه الیزاروف با چهار رینگ به دوصورت آماده از قبل یا آماده سازی درحین عمل درحالی که تراکشن اسکلتی کالکانئوس برای نگهداری شکستگی وجود دارد،نصب می شود.درهرمورد چهار رینگی،دو وایر برهررینگ نصب می شود.در خاتمه عمل،فاصله رینگ ها از نسوج نرم حداقل 2سانتی متراست وهمه محلهای ورود  خروج وایر از پوست بدون کشش وفشار و حرکت همه مفاصل آزاد و همه وایرها به طور مناسب تحت کشش ش قرار گرفته ونهایتاٌ همه مهره ها به طور محکم سفت می شوند.                                                                                                                                   (Deformity Correction(Hinges Fulcrums)اصلاح دفورمیتی                                  انحراف از آناتومی نرمال اندام را دفورمیتی می گویند که شامل ناهنجاری های رشد،روتیشن،ترانس لیشن،یا آنگولیشن هستند.برای تعریف دفورمیتی در وضعیت ایستاده انجام LATوAP  به یک مبنای آناتومیک نرمال برای مقایسه دوطرف نیاز داریم.دراندام تحتانی این مهم را با رادیو گرافی بلند

می شود.دونکته مهم درارزیابی محور مکانیکال درپلان فرونتال،الاینمنت واریانتاسیون مفصلی است.الایمنت طبیعی مراکز مفصل(Orientation)   هیپ،زانو وآنکل یک خط مستقیم است.دفورمیتی های پلان فرونتال مثل والگوس و واروس با انحراف از محور مکانیکال به طور خاص بر مفصل زانو و به درجات کمتر برمفاصل مچ پا یا ساب تالار وهیپ اثر می گذارند.درحالت طبیعی خط محور تحمل وزن از مقصل هیپ به آنکل از اسپاین داخلی تیبیا درمرکز زانوعبور می کند.درموارد انحراف واروس و والگوس این خط به ترتیب ازسمت داخل و خارج مرکز زانو می گذرد.نکاه مهم دیگر اریانتاسیون هرمفصل نسبت به خط محور مکانیکال است.هرمفصلی یک شیب طبیعی مخصوص به خود نسبت به محورهای مکانیکال آناتومیکال درآن سگمان اندام دارد.دراستخوان تیبیا این دومحور مکانیکال آناتومیکال برهم منطبق اند؛اما دراستخوان ران با هم فرق دارند.محور مکانیکال فموربه صورت خطی ازمرکز مفصل هیپ به مرکز زانوتعریف می شود.این محور با محور آناتومیک فمور6درجه زاویه دارد که به صورت خطی از حفره پیریفورمیس تا مرکز مفصل زانو تعریف می شود.خط مفصل زانو حدوداٌ3درجه با خط عمود زاویه دارد پس دیستال فمور در والگوس خفیف و دیافیز تیبیا درواروس خفیف است.خطوط رفرانس قسمت پرگزیمال فمور به اندازه دو مفصل دیگر اندام تحتانی مشخص نیست.  یا زاویه بین محور گردن با محور آناتومیک می باشد.این زاویه حدود(Neck-Shaft) مشخصه مفصل هیپ در نمای قدامی-خلفی زاویه نک-شفت   135-125است وبا روتیشن استخوان تغییر می کند.دیامتر سراستخوان حدوداٌ برابر فاصله مرکز سرفمور تا نوک گریتر تروکانتر است که این فاصله مرکز سرفمور تا نوک گریتر تروکانتر است که این فاصله طول گردن فمور را تشکیل می دهد.یک خط از نوک تروکانتر بزرگ تا مرکز سرفمور نشان دهنده اریانتاسیون هیپ است وزاویه آن با محور مکانیکال دراثر چرخش استخوان خیلی تغییر نمی کند و حدوداٌ3_+ 90 درجه است   اندیکاسیون های اصلاح دفورمیتی اندام تحتانی                                                                                                رابه نشانه ترجمه کرده اند.symptom را به علامت و Sign  دفورمیتی های اندام تحتانی به دو نوع سیمپتوماتیک وآسیمپتوماتیک تقسیم می شوند   سیمپتوم های دفورمیتی شامل درد والتهاب،محدودیت حرکتی ظاهری یا واقعی وتغییر یا دیس فونکسیون راه رفتن هستند.این بیماران همچنین از شکایت دارند.به طور کلی اهداف درمانی دراصلاح دفورمیتی عبارتند از:برطرف کردن (Psychosocial) اختلالات روانی-اجتماعی                  علایم بالینی وجلوگیری از استئوآرتروز مفاصل مجاور.دفورمیتی های ایزوله روتاسیون نیازی به درمان ندارند مگر اینکه سیمپتوماتیک باشند. دفورمیتی های زیر اگر آسیمپتوماتیک نیز باشند باید درمان شوند؛دفورمیتی های زیر اگر آسیمپتوماتیک نیز باشند باید درمان شوند؛والگوس دیستال فمور بیشتر از 5درجه از محور مکانیکال،واروس پرگزیمال تیبیا بیشتر از5درجه از محور مکانیکال،انحراف ازمحور مکانیکال بیشتر از 15 درجه.اگر شواهد رادیوگرافیک دال بر بیماری دژنراتیومفصلی مشاهده شودویا علایم بالینی وجود داشته باشد دفورمیتی های آسیمپتوماتیک دیگر هم به صورت پروفیلا کتیک اصلاح می شوند.دفورمیتی های دیگری که برای درمان درنظرگرفته می شوند عبارتند از دفورمیتی پروکرواتوم و رکورواتوم دیستال تیبیابه ترتیب بیشتر از 15و10درجه،دفورمیتی واروس یا والگوس دیستال تیبیا بیشتر از 10درجه درمواردی که محدودیت حرکتی مفصل ساب تالار وجود داشته باشد.تشخیص درمان دفورمیتی اصل مهمی است.نباید برای درمان یک دفورمیتی،دفورمیتی دیگری ایجاد نکنیم.بهترین مثال در این رابطه والگوس دیستال فمور است.درمان های توصیه شده برای ژنووالگوس استئوتومی دیستال فمور است یا پرگزیمال تیبیا است. هرگزنباید دفورمیتی ایزوله در دیستال  فمور را با استئوتومی اصلاحی تیبیای نرمال درمان نمود،چراکه این امر منجر به شیب دائمی مفصل و نهایتاٌ نیمه دررفتگی می شود.بهترین درمان برای دفورمیتی های مرکب دیستال فمور و پرگزیمال تیبیا استئوتومی اصلاحی در هر دو سطح است.بنابراین اولین قدم در اصلاح دفورمیتی تعریف و شرح دقیق آن وسپس طراحی درمان آن است.                                                      طراحی قبل از عمل                                                                                                                                   قله دفورمیتی را می توان به راحتی درناحیه دیافیز مشخص نمود،در حالی که در نواحی متافیز یانزدیک مفصل واضح نیست.اولین قدم تعیین قله دفورمیتی آنگولار است.دردفورمیتی دیافیزیال  خطی درمسیر کورتکس مقعر یا محدب،پرگزیمال و دیستال به قله دفورمیتی رسم می شود.محل تقاطع این دو خط کورتیکال،قله واقعی دفورمیتی محسوب می شود.برای تعیین سطح دقیق قله دفورمیتی در نواحی متافیزیال و نزدیک مفاصل سیستم پیچیده تری لازم است.برای این منظور تست مال الاینمنت برای انحراف ازمحور مکانیکال درپلان فرونتال ابداع شده است.وسایل موردنیاز دراین رابطه عبارتند از:رادیوگرافی ایستاده ازهیپ تا مچ پا از هردو اندام تحتانی در حالی که زانو در اکستانسیون واستخوان پاتلا به سمت جلو نگاه می کند،یک مداد،یک خط کش بلند ویک گونیومتر.                                                                                                                                تست مال الاینمنت فمور                                                                                                                            رااز مرکزسرفمور به مرکز پلافوند آنکل رسم کنید.اگر این خط ازمدیال اسپاین HA(Hip-Ankle  خط محور مکانیکال اندام تحتانی)  مرحله۰:

 

 واگر لاترال به مرکز زانو عبور کند انحرافDeviation   (MAD)Medial Axial مدیال اسپاین تیبیا عبور کند انحراف مدیال محور مکانیکال   وجود دارد.                                          (LAD)Lateral Axial Deviation لاترال

 

FC(Femoral Condyle) رااز مرکز سر فمور به مرکز زانو و محور کوندیل فمور HK(Hip-knee محور مکانیکال فمور  )  مرحله 1:     MADرااندازه گیری نمایید ه حدوداٌ2-+87درجه است اگر این زاویه خارج ازمحدوده فوق باشد.استخوان فموردرHKF رارسم کنید.زاویه لاترال

 

سهیم است.                                                                                                                                                                               را رسم کنید.زاویهTP(Tibial Plateau) را از مرکز زانو به مرکز آنکل و خط تیبیا  KA(Knee-Ankleخط محور مکانیکال تیبیا-() مرحله2:

 

 است.MAD را اندازه گیری نمایید.این زاویه باید2-+87درجه باشدو زاویه خارج از این محدوده نشان دهنده نقش تیبیا در  AKP     مدیال       مقایسه کنید.این دو به طور نرمال با یکدیگر موازی هستند،اگر بیشتر از1تا2درجه واگرا باشند لاکسیتی لیگمانیTP راباFCاریانتاسیون مرحله 3:

 

 نیز نقش دارند. MADدر

 

 اگر درمرحله (۰ )انحراف محور تشخیص داده شد.مراحل 1تا3نشان دهنده انحراف درفمور یاتیبیا می باشند                                                   موازی نباشند یک جزء اینترآرتیکولر درانحزاف محور مکانیکال نقش دارد.TPوFCاگرخطوط                               

 

تعیین سطح استئوتومی و محل هینج                                                                                                              سطح مناسب برای استئوتومی،قله دفورمیتی آنگولار است انتخاب این سطح تحت تاثیر نزدیکی به مفصل مجاور،نوع فیکساسیون،پوشش پوستی،کیفیت استخوان و در بچه ها فیز می باشد.یک قله دفورمیتی نزدیک متافیز یا دیافیز برای استئوتومی و فیکساسیون مناسب است؛ اما اگر قله دفورمیتی درژوکستا آرتیکولر باشد هم برای استئوتومی وهم برای فیکساسیون مشکل است.اصلاح این نوع دفورمیتی دربچه ها منجر به شکستگی ترانس فیزال و دربالغین منجر به استئوتومی پری آتیکولار یا اینترآرتیکولار می شود.بنابراین دراین موارد عملاٌ استئوتومی درناحیه متافیز انجام می شود.پس به طور کلی ابتدا با استفاده از تست مال الاینمنت استخوان نرمال و دفورمه مشخص می شود وسپس قله دفورمیتی تعیین می شود و نهایتاٌ بادرنظرگرفتن محدودیت های ناشی از مفصل و فیز و روش فیکساسیون،سطح استئوتومی تعیین می شود.                                               اصلاح دفورمیتی آنگولار دیافیز تیبیا با فمور نرمال                                                                                          مرحله.:برای نشان دادن درجه انحراف محور مکانیکال ناشی از دفورمیتی دیافیز تیبیا،محور مکانیکال اندام تحتانی رسم وبرای تایید نرمال بودن اریانتاسیون دیستال  فمور تست مال الایمنت فمور انجام می شود.                                                                                                          مرحله1:ازآنجا که استخوان فمورنرمال است ازمرکز سرفمور به مرکز زانو خطی رسم وبه سمت دیستال گسترش می یابد.این خط،محور مکانیکال پرگزیمال است.                                                                                                                                                                        : یک خط ازمرکز پلافوند به سمت پرگزیمال منطبق برمحور آناتومیک تیبیا رسم می کنیم.این خط محورمکانیکال دیستال تیبیا است.2A مرحله مرکز این زاویه درمحل تقاطع این دومحور مکانیکال قرارگرفته است.                                                                                                  :روش آلترناتیو دیگر رسم خطی ازکورتکس های محدب دفورمیتی است این خطوط نیزدرهمان سطح یکدیگر را قطع می کنندو 2B مرحله 26درجه دفورمیتی رانشان می دهند.                                                                                                                                            :اصلاح دفورمیتی برروی کاغذ درسطح قله دفورمیتی برای 26درجه زاویه انجام می شود.بااین کار استخوان های اندام تحتانی مجدداٌ3A  مرحله    ری الاین می شوند وخطوط محورهای مکانیکال ومحورهای زانو،هیپ وآنکل برهم منطبق می گردند.                                                           رانشان می دهد.این نوع استئوتومی خط دیافیزیال کورتکس محدب را ری الاین می سازد به(open vedge): اصلاح به روش اپن وچ3B مرحله    طوری که این خطوط برهم منطبق می گردند.                                                                                                                                 دفورمیتی  ژوکستا  آرتیکولر  تیبیا با  فمور  نرمال                                                                                           مرحله۰:خط محور مکانیکال ازمرکز سرفمور به مرکز آنکل رسم می شود.تست مال الایمنت برای تایید انحراف محورمکانیکال ناشی از تیبیا و عدم دخالت استخوان فمور رسم می شود.                                                                                                                                        مرحله 1:خط محورمکانیکال فمور رارسم وآن را به سمت دیستال ادامه دهید.این خط محور مکانیکال پرگزیمال تیبیا است.                                مرحله 2:خطی از مرکز پلافوند آنکل وموازی محور مکانیکال دیستال تیبیا است.توجه کنید که سطح تقاطع این دو محور مکانیکال در سطح صفحه رشد است وزاویه بین آن دو 37درجه می باشد.                                                                                                                                :این دفورمیتی را می توان با 37درجه اپن وج از صفحه رشد اصلاح کرد وبه این ترتیب محورهای مکانیکال راری الاین واریانتاسیون3A مرحله  مفصلی نرمال را برقرار نمود.                                                                                                                                                    :اصلاح دفورمیتی درسطح متافیز تیبیا به 50درجه اصلاح برای ری الاین محور مکانیکال نیازدارد.توجه کنید که محور مکانیکال 3B   مرحله تیبیا درمفصل آنکل96درجه به جای 90درجه زاویه دارد.                                                                                                                  : :اگر فقط 37درجه دفورمیتی اصلاح شود هنوز انحراف محور مکانیکال واروس وجود دارد.مفاصل زانو وآنکل نسبت به یکدیگر 3C   مرحله اریانتاسیون نرمال دارند؛اما انحراف مکاتیکال به دلیل دفورمیتی ترانس لیشنال ایجاد شده است.                                                                   مقدار  T برای ری الاین کردن محور مکانیکال درسطح متافیز که دیستال به قله دفورمیتی قراردارد به 37درجه اصلاح آنگولار و:3D مرحله       افزایش می یابد.پس بهتراست حتی المقدور سطح T ترانس لیشن لاترال نیاز می باشد. هرچه سطح استئوتومی ازقله دفورمیتی دورتر شود مقدار استئوتومی رانزدیک به قله دفورمیتی انتخاب کنیم.                                                                                                                            : حال اگر هینج دستگاه الیزاروف درسطح استئوتومی قرارگیرد اصلاح بیش از حد برای برطرف شدن انحراف محور مکانیکال لازم استB همچنین رینگ ها درخاتمه اصلاح دفورمیتی به دلیل اصلاح بیش ازحد دفورمیتی موازی نیستند،زاویه محور مکانیکال تیبیاوپلافوندتغییرکرده است.   لازم است هینج دستگاه الیزاروف درسطح مرکز رتیشن زاویه نصب شود.این امر موجب اصلاح آنگولیشنB:  برای پیشگیری از معایب موردC   وترانس لیشن به طور هم زمان می شود درخاتمه اصلاح دفورمیتی رینگ ها موازی قرارمی گیرند.                                                             دفورمیتی دیافیز فمور با تیبیای نرمال                                                                                                            مرحله ۰ :خطی از مرکز سرفمور به مرکز پلافوند آنکل رسم می کنیم تا انحراف محور مکانیکال ازنوع والگوس مشخص شود.تست مال الایمنت تیبیا محور طبیعی را نشان می دهد.                                                                                                                                               مرحله1:خط محور مکانیکال تیبیا از مرکز آنکل به مرکز زانو رسم وبه سمت پرگزیمال ادامه می دهیم.این خط محور مکانیکال دیستال فمور را نشان می دهد.                                                                                                                                                                          :خط محورمکانیکال فمور درسمت مقابل رسم می گردد.خط محور آناتومیک سمت سالم را به سمت پایین رسم وزاویه بین محور2A    مرحله

 

محورآناتومیک پرگزیمال فموردرسمت  مبتلا و خطی ازمرکز سرفمورموازی این محورآناتومیک رسم Aمکانیکال و آناتومیکال راتعیین می نماییم.

 

می شود.                                                                                                                                                                                 نسبت به خط دون(خط موازی محور آناتومیک)می کشیم.این خط محور مکانیکال A:خطی از مرکز هیپ به سمت دیستال با زاویه2B   مرحله  پرگزیمال فمور است و محور مکانیکال دیستال رادر قله دفورمیتی با 15درجه دفورمیتی آنگولا رقطع می کند.                                                : دفورمیتی آنگولار را با استئوتومی درسطح قله دفورمیتی اصلاح می کنیم.اصلاح آنگولار لازم برای ری الاین کردن محور مکانیکال3A مرحله  15درجه است.                                                                                                                                                                         دفورمیتی  ژوکستا  آرتیکولر فمور با  تیبیای  نرمال:                                                                                        مرحله ۰: خط محور مکانیکال ازمرکز سرفموربه مرکز آنکل رسم می شود.این خط لاترال به مرکز زانو عبورمی کند که نشان دهنده انحراف محور مکانیکال ازنوع والگوس است.تست مال الاینمنت تایید کننده محور نرمال تیبیا است.                                                                         مرحله1:خط محور مکانیکال را از مرکز آنکل به مرکز زانورسم وبه سمت پرگزیمال ادامه می دهیم.این خط محورمکانیکال دیستال فمور است.     : خط محور مکانیکال فمور رادرسمت سالم رسم می کنیم.خط محور آناتومیک سمت نرمال ازمید شفت پرگزیمال فمورعبور می کند.2A مرحله زاویه بین این دو محور آناتومیکال و مکانیکال را اندازه می گیریم(دراین مورد 7درجه است).محورآناتومیک پرگزیمال فمور رادرسمت مبتلا رسم می کنیم و خطی از مرکز هیپ موازی محور آناتومیک می کشیم.                                                                                                        :خطی از مرکز هیپ با گسترش به سمت دیستال وبا زاویه 7درجه نسبت به خط محور آناتومیک می کشیم.این خط محور مکانیکال 2B مرحله پرگزیمال فمور است و محور مکانیکال دیستال فمور را در مفصل زانو قطع می کند که نشان دهنده دفورمیتی ژوکستا آرتیکولر 11درجه است.        :ازآنجا که استئوتومی تا این حد دیستال امکان پذیرنیست،استئوتومی درسطح متافیز دیستال انجام می شود اصلاح الاینمنت محور 3A   مرحله مکانیکال با اصلاح آنگولار خالص دراین سطح،به 14درجه زاویه نیازداردچون استئوتومی درسطح قله دفورمیتی نیست.همانند مثال تیبیا این امر منجر به مال اریانتاسیون خفیف در خطوط مفاصل زانو وهیپ می شود.                                                                                                  :فقط 11درجه اصلاح،منجربه انحراف محورمکانیکال دائمی ازنوع والگوس می شود.دفورمیتی ه باقی می ماند به طورخالص از3B    مرحله   می باشد.       Tنوع ترانس لیشنال وبا مقدار

 

 ترکیب شود.مقدار T:دقیق ترین اصلاح ازناحیه استئوتومی متافیز،وقتی است که 11درجه آنگولیشن با ترانس لیشن لاترال به مقدار 3C مرحله     با افزایش فاصله استئوتومی ازقله حقیقی دفورمیتی افزایش می یابد.