مقاله شماره 8
مقاله شماره 8
دفورمیتی هردواستخوان تیبیا و فمور در حالی که سمت دیگر نیز غیر نرمال است مرحله ۰: خط محور مکانیکال ازمرکز هیپ به مرکز آنکل رسم می شود.این خط ازسمت داخل مفصل زانو عبور می کند که نشان دهنده مال الاینمنت واروس است. مرحله ۰ : تست مال الاینمنت،دفورمیتی تیبیا وفمور را تایید می کند. مرحله 1: یک خط با زاویه 87درجه با اریانتاسیون مفصل زانو رسم وآن را به سمت دیستال و پرگزیمال ادامه می دهیم. مرحله 2: خطی عمود برپلافوند آنکل رسم وآن را به سمت پرگزیمال(یادیستال شفت تیبیا)گسترش می دهیم. مرحله 3: دفورمیتی تیبیا رادرسطح قله دفورمیتی اصلاح می کنیم تا ری الاینمنت محور مکانیکال تیبیا و اریانتاسیون مفاصل زانو وآنکل دوباره برقرارشود.حال محور تیبیای اصلاح شده را به سمت پرگزیمال ادامه می دهیم. مرحله4: محورمکانیکال پرگزیمال فموررارسم می کنیم.اگرفمورسمت مقابل نرمال است زوایای آن را به عنوان معیار به کار می بریم.درغیراین صورت 90درجه را مبنا قرارمی دهیم.نقطه تلاقی خطوط،قله دفورمیتی رانشان خواهد داد. انجام داد. b یا در سطح پایین تر.A مرحله 5 :استئوتومی را می توان درسطح تلاقی محورها
:خط استئوتومی رادرسطح قله دفورمیتی می کشیم.محور مکانیکال فمور رابا تیبیا ری الاین می نماییم.ازآنجا که این دفورمیتی یک نوع 5Aمرحله انحنای فمور است ونه دفورمیتی یونی آپیکال آنگولار،اصلاح دفورمیتی منجربه آنگولاسیون شارپ درکورتکس فمور می شود که ممکن است از نظر زیبایی مسئله ساز باشد. : برای به حداقل رساندن آنگولیشن شفت فمور ممکن است استئوتومی درسطح پایین تر ولی با ترانس لیشن انجام شود.این امر بیشتر از5B مرحله قرار دارد وبه این ترتیب علاوه برA،مرکز چرخش آن یا همان هینج در سطح B نظر زیبایی اهمیت دارد.دراین موارد علیرغم استئوتومی در سطح اصلاح زاویه ترانس لیشن استخوان نیز انجام می شود. فاکتورهای دیگر در تعیین سطح استئوتومی درتعیین سطح استئوتومی فاکتورهای دیگری هم مطرح هستند.مثلاٌ به دلایل متعدد،قله دفورمیتی محل مناسبی برای استئوتومی نیست و یا امکان ،دفورمیتی معمولاٌ(Developmental) استئوتومی نیست ویا امکان استئوتومی دراین سطح وجود ندارد.در دفورمیتی های کونژنیتال و تکاملی در سطحی متفاوتی (Open or closed Wedge) در سطح صفحه رشد یا درحد مفصل مقدور نیست.اصلاح آنگولار به صورت اپن کلوز وج ازاستئوتومی منجر به ایجاد دفورمیتی ترانس لیشنال ثانویه می شود.برای اجتناب ازاین موضوع انتهای دوقطعه استخوان را باید به مقدار ترانس لیشن را می توان با استئوتومی هرچه نزدیکتر به سطح قله دفورمییتی واصلاح دفورمیتی آنگولار و درمرحله دوم با تغییر فریم،اصلاح ترانس لیشن انجام می شود.موارد دیگری که در آنها استئوتومی در سطح قله دفورمیتی کنتراندیکه است وجود مسائل نسج نرم یا استخوان آواسکولار، اسکلروتیک ویا عفونت قبلی می باشد که برای استئوتومی ایده آل نیستند.دراین موارد نیز با استئوتومی درسطحی بالاتر یا پایین تراز قله دفورمیتی، اصلاح ترانس لیشنال لازم است.اگر افزایش طول استخوان مدنظر است محل اپتیموم برای استئوتومی،متافیز پرگزیمال یا دیستال است.در مواردی بهتر است برای اصلاح ترانس لیشن یا آنگولیشن وترانس لیشن،استئوتومی در سطح متافیز انجام شودویا دو استئوتومی یکی برای افزایش طول و دیگری برای اصلاح دفورمیتی انجام شود.دراغلب موارد مال یونیون به صورت ترکیبی از آنگولیشن وترانس لیشن دیده می شود.جزء ترانس لیشن برحسب جهت انحراف ازمحور مکانیکال موجب افزایش یا کاهش دفورمیتی آنگولار می شود.دراستخوان تیبیا اگر ترانس لیشن درهمان جهت دفورمیتی آنگولار باشداثر جبرانی در انحراف محور مکانیکال دارد و اگر چه آن را به طور کامل اصلاح نمی کند؛اما مقدار آن را کاهش می دهد. از طرف دیگراگر ترانس لیشن درهمان جهت دفورمیتی آنگولار باشد اثر تشدید کننده برانحراف محورمکانیکال دارد.دراین موارد قله دفورمیتی در سطح مال یونیون دو سگمان استخوانی نیست.بلکه به دلیل ترانس لیشن،برحسب اینکه ترانس لیشن موجب تشدید یا تخفیف دفورمیتی شود قله دفورمیتی شود قله دفورمیتی دربالا یا پایین محل مال یونیون قرار می گیرد.دراستخوان تیبیا قله دفورمیتی درموارد ترانس لیشن جبرانی دیستال و در انواع تشدید یابنده،پرگزیمال به سطح مال یونیون است.دراستخوان ران رابطه معکوس با موارد فوق صادق است.باانجام استئوتومی درسطح قله واقعی دفورمیتی(نقطه تلاقی محورهای مکانیکال)آنگولیشن وترانس لیشن اندام با یک هینج اصلاح می شود.مزیت استئوتومی درسطحی متفاوت از قله دفورمیتی استئوتومی دراستخوان نرمال وسالم به جای استخوان اسکلروتیک،آواسکولار،یا احیاناٌ عفونی وبدون پوشش پوستی درقله دفورمیتی می باشد.اکثر دفورمیتی های دیافیزال را می توان با استئوتومی درقله واقعی یعنی محل تلاقی محورهای مکانیکال دوقطعه استخوان اصلاح کرد که آنگولیشن وترانس لیشن به طورهمزمان اصلاح می شوند.اگرچه دراین حالت دفورمیتی ناشی از ترانس لیشن استخوان اصلاح نمی شود.اگر این نوع دفورمیتی اهمیت داشته باشد بهتراست استئوتومی درسطح مال یونیون انجام وترانس لیشن و آنگولیشن به طور جداگانه اصلاح شوند ویا هینج در محل تلاقی محورهای مکانیکال نصب شود. تعیین پلان واقعی دفورمیتی جراحان ارتوپد درغالب موارد دفورمیتی های آنگولار را به صورت واروس،والگوس،پروکرواتوم،ورکوروتوام سگمان دیستال نسبت به پرگزیمال بیان می کنند.با استفاده از این اصلاحات دفورمیتی واروس و رکورواتوم به عنوان بی پلانار درنظر گرفته می شود.با ارزیابی دقیق تر اکثر دفورمیتی های بی پلانار مشخص شده است که آنها یک قله واحد دارند که در بیشتر موارد درپلان ابلیک بین پلان های ساژیتال وفرونتال قراردارد وبه این دلیل به عنوان دفورمیتی بی پلانارمطرح شده اند که نماهای رادیوگرافیک درپلان های رفرانس آناتومیک گرفته می شوند که ازپلان دفورمیتی متفاوت است؛اما اگر قطعات استخوانی را به صورت خطوط درنظر بگیریم این دوخط بدون توجه به دفورمیتی آنگولیشن،روتیشن،ترانس لیشن،یا اختلاف طول،فقط دریک پلان می توانند یک زاویه تشکیل دهند وتنها اگر دفورمیتی آنگولار درسطح دیگری دراین دو سگمان استخوانی ویا این دو خط وجود داشته باشد پلان دوم آنگولیشن نیز وجود دارد.چندین روش برای تعیین مقدارو پلان واقعی دفورمیتی دریک پلان ابلیک نسبت به فرونتال وجود دارد.ساده ترین روش چرخش اندام است تا اندام ظاهراٌ،مستقیم دیده شود چون پلان واقعی دفورمیتی پلانی است که اندام مستقیم دیده می شود.پلان عمود بر این وضعیت بیشترین زاویه دفورمیتی را نشان خواهد داد.رادیوگرافی دراین دوپلان می تواند برای تعیین اریانتاسیون بی پلانار و مقدار دفورمیتی واقعی به کار رود.با ذکریک مثال مفهوم مطلب فوق روشن تر خواهد شد. : نمای قدامی خلفی؛20درجه واروس و 13میلی متر ترانس لیشن لاترال دیده می شود. A :نمای جانبی نشان دهنده 25درجه پروکرواتوم و10میلی متر ترانس لیشن خلفی است. B
: با مشاهده بیمار از روبرو دفورمیتی واروس دیده می شود. C
وقتی بیمار پای خود را به سمت داخل بچرخاند دفورمیتی واروس ظاهراٌناپدید شده و تیبیا راست به نظر می رسد. :D
:با مشاهده بیمار از نمای جانبی دفورمیتی پروکرواتوم تیبیا مشاهده می شود.E
:وقتی بیمار پای خود را دوباره به سمت داخل بچرخاند حداکثر دفورمیتی آنگولار مشاهده می شود. F
:تصویر رادیوگرافی مایل لاترال حداکثر دفورمیتی آنگولار را نشان می دهد که حدوداٌ 32درجه است.G
در رتاسیون داخلی ساق،تیبیا راست به نظر می رسد.به خوبی در این نما می توان جزء ترانس لیشنال این دفورمیتی را دید.Ap: در رادیوگرافی H
: 20درجه واروس و25درجه پروکرواتوم رابرروی نمودار رسم می کنیم.بردار نحل تلاقی خطوط 20و25درجه،نشان دهنده 32درجه آنگولاسیون I نیزرسم می شود. APوLAT و اریانتاسیون واقعی 5/51درجه نسبت به پلان فرونتال می باشد.برروی همین نمودار مقدار ترانس لیشن نماهای مقدار ترانس لیشن پلان ابلیک 16 میلی متر درجهت 35درجه به پلان فرونتال است.پلان های آنگولیشن وترانس لیشن 88درجه ازهم فاصله دارند وشواهد رادیوگرافیک آن را تایید می کنند. : محل مال یونیون به طور مایل جدا می شود.J
: به ظاهر دستگاه در رابطه با هینج سمت چپ توجه کنید.هینج ها نسبت به قله دفورمیتی درپلان مایل نصب شده اند.یعنی چون پلان دفورمیتی K ازآنترولاترال نصب می شود.توجه کنید که طول رادهای هینج مدیال ولاترال متفاوت است.این امر نشان دهنده این مطلب است که هینج ها نسبت به پلان های آناتومیک به طور مایل قرارگرفته اند. : درنمای رادیوگرافی لاترال واقعی،هینج ها با قله دفورمیتی در پلان مایل قرار دارند. L
می شود.APوبه طور همزمان درنمای LAT: دراین روش دیستراکشن سمت مقعر منجر به ری الاین دیافیز تیبیا درنمایM
: آنچه باقی می ماند،اصلاح دفورمیتی ترانس لیشن است.N
: بانصب رادهای ترانس لیشنال ازپهنای استخوان تیبیا کاسته می شود ودوانتهای کورتیکال رمجاورت یکدیگر قرا رمی گیرند. O
محافظت می نماییم.اریانتاسیون PTB اگر بعد از برداشتن دستگاه کورتیکالیزیشن کال مابین انتهای استخوان ها مشاهده شود اندام را باگچ دفورمیتی آنگولار درپلان ابلیک رامی توان با استفاده از معادله ترگونومتریک یا یک نورموگرام نیز محاسبه نمود.درروش نورموگرام به یک مداد ویک گونیومتر نیاز داریم تا مقداروجهت دفورمیتی پلان ابلیک رامحاسبه نماییم.آقای الیزاروف انحراف آپیکال از خط مرکزی آگزیال را در نماهای مشخص و پلان دفورمیتی را با مداد رسم می کند.جراح می تواند با تعیین پلان دفورمیتی محور قله XوY برروی محور مختصات APوLAT دفورمیتی را رسم نماید.این محور همیشه عمود بر پلان دفورمیتی است.با نصب هینج عمود بر پلان واقعی در قله یک دفورمیتی پلان ابلیک،جراح وسپس تغییر محل APدفورمیتی را اصلاح نماید.روش آلتارناتیو،اصلاح دفورمیتی درپلانLATوAP می تواند به طور همزمان وضعیت های هینج برای اصلاح دفورمیتی درپلان لاترال است.دراین روش وقت بیشتری صرف می شود؛اما دقیق تراست.موقعیت هینج در نتیجه نهایی اصلاح دفورمیتی فوق العاده مهم است.مثال های متعدد از نصب متفاوت هینج این نکته راروشن خواهد کرد.کاربرد مناسب هینج نیاز به فهم دقیق از بازوهای اهرم دارد(فشار یا کشش و محل اعمال نیرو).به مثال زیرتوجه کنید: : مال یونیون والگوس تیبیا با ترانس لیشن تشدید کننده لاترا ل. A
:زاویه دفورمیتی 22درجه است وقله دفورمیتی درپرگزیمال محل مال یونیون قرار دارد.هینج عمود بر قله دفورمیتی نصب می شود.B
: تعیین بردار دفورمیتی.Iمرحله
: خط عمود بردار دفورمیتی.II مرحله
نصب هینج برروی یک رینگ عمود بر قله دفورمیتی.: III مرحله
:درنمای لاترال 11درجه دفورمیتی وجود دارد که نشان دهنده دفورمیتی درپلان ابلیک با آنگولیشن وترانس لیشن است.C
:ماکزیمم دفورمیتی،درنمای رادیوگرافی ابلیک لاترال دیده می شود که 24درجه است.D
درپلان دفورمیتی نشان دهنده جزء ترانس لیشن وبدون آنگولیشن است.AP: رادیوگرافیE
: ترسیم بزرگی وپلان دفورمیتی ابلیک درسمت چپ نمودار نشان دهنده 5/24درجه ازپلان فرونتال را ثابت می کند.F
: دستگاه طوری نصب می شود که هینج ها درقله واقعی دفورمیتی ،پرگزیمال به محل مال یونیون قرارگیرند.G
: اصلاح دفورمیتی به صورت اپن وج انجام ومحور مکانیکال اندام تحتانی مجدداٌ الاین می شود.H
توجه کنید که همه رینگ ها موازی هستند وهینج ها زاویه ای ندارند.
:درنمای لاترال دفورمیتی رکورواتوم را می توان با ایجاد اپن وج درقدام اصلاح کرد.درانتهای اصلاح دفورمیتی رینگ ها موازی هستند.I
: رادیوگرافی نهایی الاینمنت طبیعی تیبیا را نشان می دهند.K.J
نان یونیون ابلیک درغالب موارد پلان یک دفورمیتی نسبت به محور مکانیکال به صورت ابلیک قرار می گیرد.علاوه برآن حتی درمواردی که الاینمنت کلی اندام قابل قبول است ممکن است دو فراگمان اصلی استخوان در یک خط تحمل وزن نباشند.دراین موارد کمپرشن طولی با اکسترنال فیکساتور(یا با تحمل) احتمالاٌ نه تنها ترمیم استخوان را تسریع نمی کند بلکه موجب تاخیرآن می شود.در موارد انتخاب فریم ازنوع رژید،قطعات استخوانی جدااز یکدیگر اعمال(Shear) قرار می گیرند واگرازنوع دینامیک انتخاب شود درمحل نان یونیون به خصوص درموارد زاویه بیش از30رجه،نیروی قیچی مانند می گردد. اصلاح برای تحریک یونیون استخوان درنان یونیون هیپرتروفیک،فراگمان های شکستگی ری الاین،محورهای مکانیکال آنها دریک خط وبین قطعات استخوانی (معمولاٌ کنار به کنار)کمپرشن برقرار می شود.درموارد درمان نان یونیون با پیچ و پلاک نیزاین سه جزء به کار می روند،اگرچه ریداکشن درموارد اکسترنال فیکساتور نیز باید به خوبی پیچ وپلاک باشد.ازآنجا که نان یونیون هیپروتروفیک ازنوع سفت است،ریداکشن و ری الاینمنت به صورت تدریجی وبااستفاده ازدستگاه انجام می شود ودرغالب موارد یک عامل فشاری مانند پلیت های بلند دردستگاه برای اعمال نیروی کافی درقله دفورمیتی لازم است.گاهی اوقات در بیمار بیهوش الاینمنت اندام را می توان با دست اصلاح نمود.دراین موارد نباید گپ مثلثی شکل درمقعر ایجاد شود،چون هرگز در پدیده ترمیم استخوان شرکت نمی کند.کمپرشن اینتر فراگمنتاری وقتی به کار می رود که طول اندام مساوی سمت سالم و نان یونیون ازنوع عرضی باشد.کمپرشن آگزیال ساده ترمیم را تحریک خواهد کرد.با افزایش شیب خط نان یونیون برای حذف نیروهای شییر ساختمان دستگاه تغییرمی کند.یعنی با نصب وایرهای الیوداردردوجهت مخالف کمپرشن اینترفراگمنتاری اعمال میگردد.خودآقای الیزاروف(Shear) توصیه می کند که اگر درشرح حال بیمار سابقه عفونت وجود ندارد این وایرها رادرمحل نان یونیون قراردهیم.واضح است که این وایرها نه تنها موجب کمپرشن اینترفراگمنتاری می شوند،بلکه موجب افزایش پایداری دستگاه نیز می گردند.به طور کلی مصرف دوطرفه وایرها ی الیودار به دلیل وضعیت آناتومیک اندام محدود به کمپرشن اینتر فراگمنتاری در شکستگی های پلان ساژیتال است؛زیرا وایرها ازسمت داخل و خارج عبورمی کنند. درموارد نان یونیون درپلان کرونال برای کمپرشن اینترفراگمنتاری باید وایرها ی الیودار درجهت قدامی-خلفی نصب شوند،که درغالب موارد خطرناک است.به این دلیل کمپرشن اینترفراگمنتاری با عبور وایر مدیولاترال درهرسگمان شکستگی ونه با عبور ازخط شکستگی وفیکس کردن آنها به رینگ یا هافرینگ به دست می آید.این رینگ ها را به بقیه دستگاه به گونه ای فیکس می کنیم که امکان کمپرشن اینتر فراگمنتاری درمحل نان یونیون وجودداشته باشد.گاهی اوقات ازیک یا دوپلیت رابط بلند به عنوان پایه برای کشش یا فشار رینگ ها استفاده می شود. هینج به طور کلی هینج ازدوپست ماده که با یک پیچ و مهره به هم وصل شده اند ساخته می شود.هینج را می توان برای ایجاد اثر مورد نظر با استفاده از رادهای با طول مختلف درمسیراندام قرار داد.مهره های قفل دار این مجموعه را محکم نگه می دارند(مهره قفل دار مهره معمولی است با این تفاوت که درداخل دهانه آن یک نوارلاستیکی نصب شده است تا به راحتی بازنشود)سطح هینج تعیین کننده نوع جا به جایی قطعات استخوانی در اصلاح دفورمیتی زاویه ای است.قرار دادن هینج درسطح دفورمیتی برحسب محل قرارگرفتن آن در پلان عرضی دیستراکشن و کمپرشن موضعی را هم تحت تاثیر قرار می دهد.وایرهای الیودار می توانند برای ایجاد تکیه گاه چهارگانه در اصلاح زاویه درپرگزیمال ودیستال قرارگیرند. انواع هینج مرکزی هینج مرکزی به عنوان مثال برای اصلاح نان یونیون و واروس تیبیا،هم دیستراکشن درداخل وهم کمپرشن درسمت خارج نان یونیون ایجاد می کند. دراین موارد طول کلی اندام فقط با اصلاح زاویه ای تغییرخواهد کرد.اگر هینج درقله دفورمیتی درسطح محدب قرار گیرد اصلاح آگزیال فقط موجب دیستراکشن نان یونیون می شود وطول بیشتری به دست می آید.اما اگر هینج درسمت محدب ولی با فاصله ازقله دفورمیتی قرار گیرد اصلاح آگزیال همراه با افزایش طول استخوان خواهد بود.هرچه هینج ازمرکز نان یونیون دورتر قرارگیرد افزایش طول بیشتراست. هینج کمپرشن:همه موار فوق الذکر درمورد هینج کمپرشن واقع درسمت مقعر نیز صادق است. هینج ترانس لیشن جا به جا یی هینج به پرگزیمال یادیستال نسبت به محل استئوتومی منجر به جا به جایی قطعه استخوانی می شود.ازنظر بیولوژیک بعضی ازنان یونیون های (نان یونیون های متحرک)به کمپرشن وبعضی دیگر(فیبری یا محکم)به دیستراکشن بهتر جواب می دهند.درهرمورد هدف اصلی ترمیم موضعی استخوان ودرهمان حال اصلاح طول ودفورمیتی مکانیکال است.با محاسبه دقیق محورهای هر سگمان می توان هینج ها رابرای جااندازی سگمان های استخوانی درشکستگی ها به کاربرد.سری بعد تصاویر نشان می دهند که چگونه قرار دادن فقط یک هینج می تواند با موفقیت دفورمیتی را اصلاح کند.درهرمورد رینگ ها عمود برسگمان استخوانی قرارمی گیرند.هرگاه هینج درسطح رینگ پرگزیمال درنقطه 1قرارگیرد،با موازی قرار گرفتن دورینگ جابه جایی قابل توجه سگمان ها صورت می گیرد.اما وقتی که هینج ها درسطح شکستگی درنقطه 2قرارگیرند،با موازی قرار گرفتن دورینگ جابه جایی کمتر و وقتی که هینج درسطح رینگ دیستال درنقطه 3قرار گیرد با موازی قرار گرفتن دو رینگ جا به جایی سگمان های استخوانی قرار می گیرد جااندازی عالی استخوانی با موازی قرارگرفتن رینگ ها صورت می گیرد.دفورمیتی های خفیف را می توان با تکنیک های ساده وایرالیودار یا آرچ وایردرداخل خود فریم سیلندریک و بدون استفاده از هینج اصلاح کرد.درحالی که،دفورمیتی های شدید یا دفورمیته های مقاوم مثل کنتراکچرهای نسج نرم یا نان یونیون های سفت به تکنیک های قویتر واستفاده از هینج نیازدارند.هینج هایی که درنان یونیون ها به عنوان تکیه گاه عمل می کنند برحسب نوع عمل،به دوصورت دیستراکشن آنگولار وکمپرشن آپیکال نصب می شوند.دیستراکشن آنگولار شامل نصب هینج برروی دستگاهی متشکل ازچهار رینگ است که برروی هررینگ2یا3وایرمتقاطع قرارگرفته اند(همان طورکه قبلاٌ بحث شد)برای بهبود پایداری دستگاه یکی از دو وایرهر رینگ را از نوع استاپردار انتخاب می کنیم به طوریکه الیو درنواحی فشاریعنی درسطح مقعر رینگ های اول و چهارم و سطح محدب رینگ های دوم وسوم قرار گیرد.ازنوع نصب دستگاه شامل روش آقای آرگنانی یا نصب متوالی رینگ ها برروی اندام و روش آقای کاتاگنی یانصب اولیه فریم با درنظرگرفتن دفورمیتی نهایی،روش دوم بهتر است.دراین روش نیازی به تغییر زاویه رینگ ها نیست ورینگ ها موازی هم هستند،براساس رادیوگرافی وسطح مقطع اندام محل رینگ ها مشخص می شوند.با باز کردن پیچ یک طرف هاف رینگ ها ویا درمواردی که دامنه حرکتی مج پا اجازه بدهد فریم ازقبل آماده شده،از سمت پا وارد اندام می شود وسپس با قرارگرفتن اندام برروی دو تکیه گاه ومحل مناسب رینگ ها پین ها وارد می شوند.به طورکلی بهتراست هرسگمان استخوانی دردوسطح ثابت شود تا پایداری دستگاه افزایش یابد.این دوسطح می تواند دو رینگ ویا یک رینگ ویک پست چند سوراخه باشد.در مواردی که پایداری ماکزیمم مدنظراست دورینگ بهتراست؛اما در مواردافزایش استخوان (drop off) چون به مروربا تنشن نسوج نرم تنشن وایرها ودرکل پایداری دستگاه افزایش می یابد یک رینگ ویک پست به صورت مجزا کافی است.در طراحی قبل از عمل مال الاینمنت اندام تحتانی بهترین کا رتست مال الاینمنت است که دقیقاٌمحل دفورمیتی را نشان می دهد.تعیین نوع و مقدار دفورمیتی والگوس یا واروس زانو با نمای رادیوگرافی که فقط براساس محور آناتومیک است اولاٌدقیق نیست و ثانیاٌ لاکسیتی لیگمانی را تشخیص نمی دهد.انجام رادیوگرافی با طول کل اندام برروی یک فیلم درکشورما مقدور نیست،لذا درحالی که بیمار ایستاده است وهردو پا به سمت جلو نگاه می کند و در مورد واروس زانو هردوقوزک و درمورد والگوس زانو هردوزانو با هم تماس دارند،با سه فیلم بزرگ از مفاصل هیپ،زانو ومچ پا به طور مجزا عکس می گیریم و بعد از تنظیم طول اندام آنها را برروی یکدیگر منگنه می کنیم تا یک عکس بزرگ ازکل اندام به دست آید.با رسم خط مفصل دیستال فمور و محو رمکانیکال آن و خط مفصلی پرگزیما ل تیبیا و محور مکانیکال آن محل دفورمیتی در ران یا ساق و یا زانو و یا دردوناحیه به دست می آید.در اصلاح دفورمیتی اندام ها محل استئوتومی منطبق بر محل تقاطع محور مکانیکال دو استخوان است.در مواردی که این امر ممکن نیست مثل تقاطع نزدیک سطوح مفصلی بالاجبار محل استئوتومی تغییر می کند، اما هینج همیشه باید در محل تقاطع خطوط محور مکانیکال قرار گیرد تا در این موارد با اصلاح زاویه ،جابجایی قطعات استخوانی به طور همزمان انجام شود. پس به طور خلاصه همیشهسطح هینج منطبق بر محل تقاطع محورهای مکانیکال است.پلان هینج عمود بر پلان دفورمیتی حقیقی است.تعیین پلان حقیقی دفورمیتی بر مبنای چرخش اندام به اندازهای است که در یک نما کاملا مستقیم و در نمای 90 درجه آن ماکزیمم دفورمیتی داشته باشد. محل هینج به انواع مرکزی،دیستراکشن، کمپرشن،اپن کلوز وهینج ترانس لیشن تقسیم می شود.هینج مرکزی درمرکز پهنای استخوان،هینج اپن برروی لبه محدب استخوان،هینج کلوز برروی لبه مقعر دورمی شود.هینج درموارد دیستراکشن وکمپرشن همیشه برروی خط نیمساز زاویه حرکت می کند.درهینج ترانس لیشن محل هینج به محل استئوتومی درجهت پرگزیمال ودیستال متفاوت است.کمپرشن موضعی با فشارعرضی برروی قله محدب با دو هاف رینگ انجام می شود که دربالا وپایین دفورمیتی قرارگرفته وبرروی پلیت رابط رینگ های دیستال وپرگزیمال ثابت شده اند.هینج ها را می توان برای اصلاح زاویه که ممکن است در طی درمان ایجاد شوند درفاصله رینگ های وسطی قرار داد.درابتدا با سفت کردن پیچ ازآنها به عنوان یک راد حدیده داراستفاده می شود در صورت نیاز می توان نیروی دیستراکشن یا کمپرشن خالص به صورت آگزیال برمحل دفورمیتی اعمال نمود.اگردرطی درمان،آنگولاسیون ایجاد شد با شل کردن پیچ،ازآنها به عنوان هینج استفاده می شوند.
