تزریق ژل غضروفساز

تزریق ژل غضروفساز در افراد مسن، ورزشکاران، تصادفی ها، و افرادی که ساییدگی زانو، آب آوردی زانو دارن و پارگی ناقص ربات صلیبی که منجربه خونریزی می‌شود و به خصوص افرادی که آرتروز دارن توصیه می‌شود. در مطب مرکزافزایش قدو ناهنجاری های مادر زادی این تزریق صورت میگیرد

تعویض مفصل لگن

در عمل جراحی تعویض مفصل لگن، مفصل خراب شده ران در ناحیه لگن با یک مفصل مصنوعی جایگزین میشود. ولی چه کسانی به عمل جراحی تعویض مفصل لگن نیاز دارند و این جراحی به چه کسانی میتواند کمک کند باما تماس بگیرید

تعویض مفصل زانو

تعویض مفصل زانو در افرادی که ساییدگی قضروف دارند بسیار کاربردی است و این عمل جراحی با تجهیزات روز دنیا و برترین تیم جراحی آموزش دیده در اتریش و روسیه انجام می‌شود. مرکز افزایش قد و ناهنجاری های مادر زادی(بهار طب کاران 

افزایش طول متاتارس 4 یک خانوم25ساله که عارضه مادرزادی است

افزایش قد خانم 36 ساله باقد 154 برای رسیدن به قد 164 به روش hil جدید ترین روش در اروپا و روسیه

جدید ترین عمل ایلیزاروف دست

جددید ترین عمل

ASA Fix system

ASA Fix system

 قابلیتهای این سیستم :

1- فیکس کردن شکستگیهای نزدیک مفصل

2- ایجاد Reduction در حین یا بعد از عمل جراحی

3- امکان دادن compression وdistraction

4-نصب سریع در کمتر از یک ساعت

5-اصلاح سگینگ . ورووس . ولگوس .کجی آنتریور- پوستریور

6- امکان استفاده از آتل

7- بسته بودن پوست و عدم ایجاد اسکار و یا Infection

8- پای بیمار کاملا روی زمین قرار میگیرد چون حلقه کامل وجود ندارد.

 Indication:

1- شکستگیهای نزدیک مفصل دیستال یا پروگزیمال تیبیا

2- شکستگیهای بازنزدیک مفصل

3- جوش نخوردگیهای کهنه( Nonunion ) نزدیک مفصل

4-وقتی نیاز به دادن کمپرشن یا دیسترکشن باشد.

5- وقتی بخواهیم عمل جراحی بسته داشته باشیم .

 

 

مقاله شماره 10

مقاله شماره 10                                                                                                                                                        

تکنیک های توانبخشی                                                                                                                               تجربیات بالینی شامل بیمارانی است که بادستگاه الیزاروف برروی ران،ساق،پا،تیبیا،کل اندام،هردواندام بهطور هم زمان،بازو،ساعد،مچ دست، درمان تروما،استئومیلیت نان یونیون،عدم تناسب طول اندام ها،هیپوپلازی،دفورمیتی مادرزادی واکتسابی(ازشیرخوارگی تا نوجوانی)درمان شده اند.  اقدامات توانبخشی رابه موارد زیر تقسیم می کنیم:                                                                                                                            1-آموزش رفتار بیمار.                                                                                                                                                              2- روش های مکانیکی اصلاحی وپیشگیرانه.                                                                                                                                 3- روش های توانبخشی  فیزیوتراپی.                                                                                                                                           دربسیاری ازموارد مثل دفورمیتی های مادرزادی،درمان توانبخشی ارتوپدی دربهبود توانایی های بیمار مفید است.اصل توانبخشی به معنی کلی کلمه به معنای توسعه توانایی های بالقوه است.آرزوی بیماربرای بهبودی و آشنایی با اهداف درمانی ودنبال کردن آنها،توانایی های بالقوه ایجاد می کند که باید هرچه بیشتر تقویت گردد.به همین علت معمولاٌنقایص قدودیگردفورمیتی ها قبل از6-5سالگی به علت عدم آگاهی بیمار از علت و معلول  درمان نمی شوند.به منظور ارزیابی آگاهی بیمار برای همکاری درجهت ایجاد نتیجه مطلوب،بیماروخانواده اش درموردناراحتی ها،مشکلات و مدت زمان متوسط برای درمان آموزش می بینند.تماس های مکرر بیمار وپزشک درطی مدت زمان طولانی درمان نیازمند ارتباط مستقیم آن دواست تا یک تلاش دوطرفه را بنیان نهند.                                                                                                                                                   آموزش بیمار                                                                                                                                          قبل از عمل جراحی،بسته به تونیسیته ووضعیت عضلات و دامنه حرکت نفاصل،دررابطه با تمرینات افزایش قدرت وحرکت مانند شنا وژیمناستیک  آموزش هایی صورت می گیرد.درمورد اندام تحتانی،به بیما رکراچ داده می شود تابیماریاد بگیرد چگونه با آن تحمل وزن نماید.به بیمار نشان داده شود که تحمل وزن برروی پاشنه دروضعیت ایستاده موجب پیشگیری ازاکوئینوس پاوانتقال وزن مستقیماٌبه استخوان های ساق می گردد.به نظر می رسدکه قدم های کوتاه برای حفظ صحیح راه رفتن وتوزیع وزن موثر باشند.راه رفتن برروی دونقطه مطلوب نیست وتوصیه می شود برروی سه یا چهار تکیه گاه راه برویم.درموردبروز ادم نیزآموزش هایی دررابطه بابالا نگه داشتن اندام های تحتانی داده می شود.به این معنی که قسمت قدامی تخت را ابالامی بریم ویا چندبالش درزیر تشک درقسمت جلو قراردهیم.آموزش لازم درمورد فعالیت های فیزیکی نیزارائه می شود ویک برنامه مدون روزانه به منظور فعالیت به صورت ساعتی نیز تنظیم می شود.این برنامه درمنزل نیزباید ادامه یابد وهمین فعالیت ها و تمرین ها باید درمورد عضو عمل نشده نیزانجام گیرد.به عنوان یک قانون کلی،عادات زندگی روزانه بیمار نیز مدنظر است وتوصیه می شود درحدممکن درحالی که به زندگی اشخاص سالم نزدیک می شودراه زندگی خودرا ادامه دهد.یعنی اگر به مدرسه یاسرکارمی رود آن را ادامه داده وبراهمیت آن تاکید می شود.  روش های مکانیکی اصلاحی و پیشگیرانه                                                                                                     عبور پین های ترانس اوسئوس درجلوگیری ازدامنه حرکت عضلات به خصوص درمورد مفاصل زانو و مچ پا ازاهمیت خاصی بر خوردار هستند عبور پین ازعضلات هامسترینگ به هنگام فلکسیون زانو ممکن است این عضلات فلکسور رادرهمین حالت نگه داردواز اکستانسوز نیز صادق است.بنابراین پین ها به هنگام اکستانسیون مفصل ازدرون عضلات فلکسور وبه هنگام فلکسیون نفصل از درون عضلات فلکسوروبه هنگام فلکسیون مفصل ازدرون عضلات اکستنسورعبورداده می شوند تا عضلات حداکثر طول خودرا حفظ نمایند.با شروع تحمل وزن،پین ها به هنگام اکستانسیون مفصل ازدرون عضلات فلکسوروبه هنگام فلکسیون مفصل ازدرون عضلات اکستنسورعبورداده می شوندتا عضلات حداکثر طول خودرا حفظ نمایند.با شروع تحمل وزن،پین ها آسانتر می توانند یک مسیر حرکت دربین فیبرهای عضلانی ایجاد کنند.مفصل مچ پا به هنگام عبور پین از عضله تری سپس سوره در دورسی فلکشن وبه هنگام عبور از عضلات دورسی فلکسور درحالت پلانتار فلکشن قرار داد.همین اصول درمورد مفصل آرنج نیز صادق است.رنیگ کامل نیز ممکن است مانع از حرکات مفصلی شود.درمواردخاص استفاده ازهاف رینگ به حفظ حرکات کامل مفصلی کمک می نماید(زانویاآرنج).دستگاه الیزاروف درطی درمان محلی ایده آل برای اتصال میله ها وباندهای الاستیک رابط است.این وسایل برای اصلاح وپیشگیری ازدفورمیتی مفصلی به کارمی روند.درتمام مواردی که ازدستگاه الیزاروف درساق استفاده می شودباندهای الاستیک به منظور حفظ پادر وضعیت پلانتی گرید مورد استفاده قرارمی گیرند.این باند اززیرکفش عبوروبااتصال به پیچ ها ومیله های دستگاه باعث صاف نگه داشتن پا می شود. همچنین برای پیشگیری ازکنتزکچرتاندول آشیل درطی خواب نیزمورداستفاده قرارمی گیرند.اگر این باندها دراطراف کف پا بسته شوند،برای پیشگیری اززخم موضعی،ازپدهای ضخیم یا کفش کفی چوبی که ازپنبه پوشیده شده است استفاده می کنیم.هرگاه احتمال والگوس،واروس یا اکوئینوس پا وجود داشته باشد،خود کفش می تواندبه عنوان یک وسیله اصلاحی عمل نماید.باندهای الاستیک بسته به محل اتصال به فریم دستگاه،می توانند نوعی تراکشن بالانس فراهم نمایند.همین اصول رامی توان دراندام فوقانی برای اصلاح انحراف دست درسیردرمان اختلالات ساعد نیز به کار برد.   اقدامات توانبخشی و فیزیوتراپی                                                                                                                   تجربه نشان داده است که افزایش طول بعضی ازاستخوتان ها منجربه کنتراکچر دائمی مفصلی می گردد،که درمان ان برحسب مورد طرح ریزی می شود.مثلا زانودرطی افزایش طول استخوان فمور تمایل به اکستنشن وتیبیا تمایل به والگوس وفلکشن دارند.پادرطی این افزایش طول هردو استخوان تمایل به اکوئینوس(والگوس یا واروس)دارد.درمورد هومروس نیز،مفصل شانه تمایل به کاهش آبداکشن وآرنج تمایل به ازدست دادن فلکشن ودررابطه با ساعد،آرنج تمایل به کاهش اکستنشن و مچ دست تمایل به ازدست دادن دورسی فلکشن دارند.درتوانبخشی استراتژی درمان بر فائق آمدن بر مقاومت عضلات قوی تر که منجر به دفورمیتی می شوند،استوار است.                                                                                  روش های جراحی درطی درمان

مهم ترین عامل محدودکننده درتوانبخشی،پایداری دستگاه است.برای این منظور،همیشه به ثابت کردن محکم استامپ های استخوانی و کمپرشن اینتر فراگمنتاری نیازی نیست.بلکه رابطه صحیح اگزیال وعدم ترانس لیشن وآنگولیشن فراگمان های مهم هستند.خودبیمارباید پایداری دستگاه را کنترل نماید.ممکن است بیمار به هنگام راه رفتن(2تا4روزپس از عمل)احساس حرکت در استخوان های عمل شده(بیشتر درمحل شکستگی)داشته باشد.اگر درد به هنگام راه رفتن با ادم اندام همراه است،ممکن است ناپایداری دستگاه وجود داشته باشد.درچنین مواردی تحمل وزن باید به دقت وبه صورت تدریجی انجام وکشش پین ها مجدداٌ کنترل شود.وضعیت رینگ ها نسبت به پوست باید به طور مرتب معاینه شود تا از عدم حرکت دستگاه وگیرکردن پوست اطمینان حاصل شود.درصورت عدم پایداری دستگاه الیزاروف،اقدامات توانبخشی شامل تمرینات فونکسیونل است.درمورد اندام تحتانی،راه رفتن با دو کراچ وتحمل وزن پارشیل،به استفاده ازیک کراچ ودرصورت تحمل حتی بدون آن پیشرفت می نماید.می توان چنین اظهارنظر کرد که کنارگذاشتن کراچ،به معنای توانایی راه رفتن وبازی کردن عادی است؛اما درمورد افرادی که اقدام به کارهای متهورانه می نمایند،انجام کارهای عادی روزانه کافی است.درغیراین صورت فعالیت های باشگاهی مثل ژیمناستیک توصیه میگردد.همین اصول درمورد اندام های فوقانی نیز به کار می رود.دفورمیتی مفصلی شدیددرافزایش طول زیاد ممکن است درطی چندروزایجادشود.اگر باندالاستیک ودرمان مناسب کفایت نکند،مانیپولا سیون  فشاری با گچ گیری ممکن است ضرورت یابد.درطی این افزایش طول استخوان،تنوتومی معمولاٌآخرین اقدام است.قبل ازانجام این کار،یک دوره استراحت(توقف افزایش طول برای مدت چندروز)توصیه می شود.هرگاه دستگاه الیزاروف به سمت دیگر مفصل نیزگسترش یافته باشد،با نصب هینج برروی رینگ های دوطرف مفصل برحسب ضرورت می توان آنهارا شل و سفت نمود و به این ترتیب حرکت مفصلی را امکان پذیر ساخت. هینج ها باید دقیقاٌ منطبق برمحور چرخش مفاصل قرار داشته باشند.بایداز تحریک الکتریکی به علت عبور وایرهای فلزی در استخوان پرهیز نمود.برعکس،می توان از اشعه ماوراء بنفش،لیزر،ماوراء صوت و یا حتی الکتریکی به شرطی که مستقیماٌ از مفاصل و نه از وایرهای فلزی عبور کند استفاده نمود.                                                                                                                                                                       توانبخشی بعد از درمان ارتوپدی                                                                                                                  پس از خارج کردن دستگاه که معمولاٌبه صورت سرپایی انجام می شود اقدامات توانبخشی همان مواردی هستند که به طور روتین مورد استفاده قرار می گیرند به شرطی که بیمار همکاری لازم را داشته باشد.به هرحال استفاده از کراچ ممکن است به مدت دو هفته برای پیشگیری از فعالیت بیش از حدواحتمالاٌزمین خوردن ضروری باشد.بنابراین بیمارابتدا بادوکراچ وبه تدریج یکی ونهایتاٌبدون کراچ راه می رود.دراین مرحله آب درمانی واولتراسوند،ماوراء صوت  (TENS)  شنا و ماساژدر زیر آب نیزمفید است.زمانی می توان همه انواع فیزیوتراپی مثل ماساژ،تحریک الکتریکی،   وغیره راشروع نمود که پوست بیمار کاملاٌبهبودیافته است(معمولاٌپس از5تا10روز).استفاده از حرکت درمانی فعال وپاسیو درموارد محدودیت حرکات مفصلی واختلالات عضلانی ازاصول پایه درمان به شمارمی رود.آموزش مجدد اعصاب حرکتی وتسهیل نروواسکولر پروپریوسپتیو مورد تاکید قرارمی گیرند.آقای الیزاروف درمان با قرقره ها راتوصیه می کند که به طورآهسته اما طولانی مدت استفاده می شوند.درمورد زانو،حرکات بهتراست. درنهایت،ممکن است حرکت مفصل به روش کلاسیک،با فشار وتحت بیهوشی عمومی (cpm) پاسیو تدریجی با استفاده ازوسایل الکتریکی ویا به صورت پیشرونده ازطریق نصب دستگاه الیزاروف برای غلبه برکنتراکچرعضلانی ضروری باشد.درموارد سفتی زانو،استفاده از وسایلی که به  تدریج باعث پایین رفتن کشکک می شوند نیزموثراست.درمجموع،چنین نتیجه گیری می شود که توانبخشی دردرمان ارتوپدی می تواند از محدودیت حرکتی مفاصل پیشگیری کند.فیزیوتراپی تکمیل کننده دستگاه های مکانیکی پایه وبا اصول بیولوژیک روش الیزاروف سازگاراست.                    

مقاله شماره 9

مقاله شماره 9

ترتیب اصلاح در دفورمیتی های کمپلکس                                                                                                       دفورمیتی های کمپلکس ازدویاچند دفورمیتی شامل آنگولیشن،ترانس لیشن،روتیشن وکوتاهی تشکیل شده اند.دراصلاح دویا بیشتراز موارد فوق، ترتیب اصلاح ازاهمیت خاصی برخوردار است.به همین دلیل دفورمیتی های کمپلکس را به دو گروه تقسیم می کنیم.گروه1)مواردی که درطی اصلاح دفورمیتی ترانس لیشن سگمان های استخونی لازم است.و2)مواردی که نیازی به ترانس لیشن استخوانی نیست.برخلاف رسم خطوط برروی کاغذ سگمان های استخوانی رانمی توان بدون برخورد به یکدیگر ازروی هم عبور داد.به این دلیل هرنوع دستکاری که منجربه برخورد یک سگمان استخوانی به سگمان دیگری شود باعث گیرکردنو توقفحرکت آنها می شود.بنابراین براساس احتمال برخورد و گیر کردن سگمان های استخوانی ترتیب اصلاح دفورمیتی را طراحی می نماییم.دراین موارد به هنگام اصلاح ترانس لیشن و روتیشن،برخورد و گیرکردن سگمان های استخوانی روی می دهد.این احتمال بستگی به وضعیت سگمان های استخوانی نسبت به یکدیگر و شکل انتها ی آنها دارد.حرکت درجهت اصلاح آنگولیشن، روتیشن،ترانس لیشن،و افزایش طول بدون برخورد و آسیب استخوان دراستئوتومی عرضی یک استخوان وقتی امکان پذیر است که سگمان های     نشده باشند.درغیرانیصورت اصلاح ترانس لیشن وآنگولیشن مقدور نیست.درچنین مواردی(Over lap)           استخوانی برروی یکدیگر اورلپ

جراح باید درابتدا افزایش طول اندام وسپس اصلاح آنگولیشن  ترانس لیشن را باهم انجام دهد.اگر اصلاح روتیشن دراستئوتومی مایل واسپیرال لازم است برای اجتناب ازگیرکردن وبرخورد سگمان های استخوانی به یکدیگر باید ابتدا افزایش طول انجام شود.ترتیب اصلاح همچنین به سرعت ترمیم استخوان وسن بیمار بستگی دارد.دربچه های کوچک سرعت مورد انتظار ترمیم استخوان بسیار سریعتر از بالغین است.اصلاح آنگولیشن ازنوع اپن وج ممکن است منجر به کانسولیدیشن پره ماچور درسمت محذب شود و در مرحله بعد افزایش طول استخوان مقدور نباشد.این احتمال دربچه ها زیاد ودر بالغین کم است بنابراین ترتیب اصلاح دربالغین و بچه ها ممکن است متفاوت باشد.دربیمارانی که خطر برخورد وگیرکردن سگمان های استخوتانی  یا کانسولیدیشن پره ماچوروجود ندارد ترتیب اصلاح عبارت ازآنگولیشن وافزایش طول،روتیشن،وترانس لیشن است.دربیمارانی که خطر برخورد و گیرکردن وجود ندارد اما ممکن است کانسولیدیشن پره ماچور بروز کند ترتیب اصلاح عبارت از آنگولیشن وافزایش طول،روتیشن، وترانس لیشن است.دراین بیماران با استفاده از هینج دیستراکشن ویا افزایش طول درهردوناحیه شامل هینج ازنوع اپن و راددیستراکشن،آنگولیشن و افزایش طول را به طور همزمان اصلاح کرد.پرواضح است که میزان افزایش طول درراد دیستراکشن ازهینج بیشتراست درغیراین صورت دفورمیتی آنگولار تشدید می گردد.دراین شرایط تا حدوی اختلاف طول و آنگولیشن به طور هم زمان اصلاح می شوند.تا زمانی که یکی از آنها یعنی دفورمیتی آنگولار و یا اختلاف طول به طور کامل برطرف شودوسپس جزء باقیمانده به صورت مجزا اصلاح می گرددوبعد ازآن اصلاح روتیشن وآنگولیشن انجام می شود.اگراحتمال برخورد ویاگیرکردن استخوان وجود داردترتیب اصلاح عبارت از افزایش طول اولیه،آنگولیشن باقیمانده افزایش طول،روتیشن،وترانس لیشن است.بهتر است اصلاح روتیشن وترانس لیشن در سگمان بلند از استخوان جدید رژنره انجام شود تا اثر  این جابه جایی ها در همه طول عروق خونی و استخوان نرم توزیع شود.می دانیم که نیروی قیچی کننده بین دو انتهای استخوان(Shearing) شییرینگ   با چند سانتی متر دیستراکشن است و به همین دلیل احتمال پارگی نسوج پریوستئال و مدولاری در طی ترانس لیشن یا روتیشن نیز بیشتر می شود. ازآنجا که اصلاح روتیشن درمواردی که استخوان خارج ازمرکز رینگ قرارگرفته است منجر به جابه جایی ترانس لیشن می شود لذا بهتر است ترانس لیشن بعد از روتیشن اصلاح شود.اگر دفورمیتی ترانس لیشنال در یک جهت باشند می توان ازاین امر در اصلاح ترانس لیشن استفاده نمود.یعنی با اصلاح روتیشن ترانس لیشن و روتیشن به طور هم زمان اصلاح می شوند.                                                                                                                        اقدامات لازم بعد از عمل جراحی                                                                              مراقبت های بعد از عمل جراحی الیزاروف به انواع فوری اولیه،ثانویه و تاخیری تقسیم می شوند.                                                                1– اقدامات فوری اولیه:به مواردی اطلاق می شود که در روزهای اول و دوم بعد از عمل انجام می شوند.                                                     2– اقدامات ثانویه: به اقدامات بعد از روز دوم تا ظهور بهبودی اولیه از عمل جراحی اطلاق می شود.                                                          3– اقدامات تاخیری: به موارد انجام شده تا خارج کردن دستگاه الیزاروف از عضو یا اندام بیمار می گویند.                                                     مراقبت های درمانی فوری اولیه                                                                                                                  در حالی که اندام بیمار بالاتر از سطح قلب قرار دارد بیمار از اتاق عمل خارج می شود.حد فاصل پین با پوست بیمار با گازی که توسط یک درپوش لاستیکی نگهداری می شود،محافظت می گردد.درمحل برش جراحی،بانداژ غیر حلقوی زخم انجام می گیرد به نحوی که به بافت های زیرین فشاری وارد نشود و مانع از افزایش حجم اندام نگردد.پانسمانی که با خونابه خیس شده است،بعد از چند روز بر حسب شرایط بیمار حداقل هفته ای یک بار تعویض شود.                                                                                                                                                               مراقبت های درمانی فوری ثانویه                                                                                                                                         آقای دکتر کانوتی در فلورانس یک ست خاص برای تعویض پانسمان الیزاروف ابداع کرده است.هرفرد که بخواهد پانسمان دستگاه الیزاروف را عوض کند می بایست:                                                                                                                                                                1- دست هایش را با آب و صابون بشوید و پس از آن از الکل و برس مخصوص ناخن استفاده نماید.                                                            2– گازها را برداشته و درپوش لاستیکی را از آن جدا کند.                                                                                                                 3– دو محلول الکل وبتادین را آماده نماید.                                                                                                                                      4– گاز استریل را از جلد خود ارج و با الکل آغشته نماید.                                                                                                                  5–پوست اطراف پین را با الکل با بتادین شسته و تمیز کند.                                                                                                                6– گاز استریل وخشک در اطراف پین قرار دهد.                                                                                                                            7–درپوش مخصوص که در ست موجود است بر روی آن بگذارد.                                                                                                       8– سپس دستگاه الیزاروف را در پوشش مخصوص موجود در است قرار دهد.بیمار دو کیسه تمییز با خود دارد که در مواقع ضرورت آن را تعویض می نماید.                                                                                                                                                                     حرکات اکتیو و پاسیو                                                                                                                                با فیکساسیون پایدار حاصل از دستکاه الیزاروف، نیازی به بی حرکتی مفاصل نیست.این مهم موجب تاثیر مثبت در روند استئوژنزیس،اصلاح خونرسانی،تشکیل کال استخوانی اسخوانی مطلوب و پیشگیری از خشکی مفاصل می شود.فیزیوتراپی در نتیجه درمان این بیماران فوق العاده مفید است و می بایست متناسب با عضو تحت درمان تنظیم گردد.دراستخوان فمورحرکات اکتیو و پاسیو،بلافاصله روز بعد از عمل شروع می شود.ممکن  برای حرکات منظم زانو وهیپ استفاده نمایند. (Pulley)  است ازتخت بیمارستانی مخصوص برای حرکت مفصل زانو یا ازابزارهایی مثل قرقره    دردسترس باشند،می توان ازآنها استفاده کرد.تحمل وزن(Dynasplint) (کینتیک)ویا آتل های متحرک فعال cpm اگر ماشین حرکت مداوم پاسیو   نسبی با کراچ ازروز سوم تا پنجم بعد از عمل شروع می شود.بنابراین تمرینات ورزشی دریک باشگاه یا بخش فیزیوتراپی(کاردرمانی)مطابق برنامه ورزشی برای هر فرد تنظیم می شود.دراستخوان تیبیا حرکات اکتیو به ویژه با تاکید برمفاصل مچ پا وزانو توصیه می شود.درشرایط ایده آل تحمل وزن با کمک کراچ روز بعد از عمل شروع می گردد.اگر ادم شدید اندام وجود دارد آن رابالاترازسطح قلب قرارمی دهیم.حفظ پوزیشن پلانتی گرید پا با کمک کفش یا کفی مناسب ارتوپدی بسیار مهم است.این موارد با نوارهای کشی به دستگاه بسته می شوند تا تنشن نسبی و نه شدید به مفصل مچ و کف پا وارد کنند.دراندام فوقانی توصیه می شود حرکات اکتیو و پاسیو درحالی که اندام بالاتراز سطح قلب قراردارد طی 2تا3روز بعد از عمل شروع شود.هرگاه مفصل آرنج نیز به دلایل خاص دردستگاه قرارگیرد برحرکت اکتیو وپاسیو ومچ دست و مفاصل متاکارپوفالانژیال و اینترفالانژیال تاکید می گردد.                                                                                                                                                                        درمان تاخیری                                                                                                                                          درطول مدت درمان، پین هااز نظر سفتی و کشش مورد معاینه قرار می گیرند تا اگرلازم بود تنشن کافی آنها مجدداٌبرقرارگردد.اگرعلایمی دال برعفونت اولیه یاالتهاب موضع پین وجود داشت آنتی بیوتیک موضعی یا سیستمیک ممکن است تجویز شد.درموارد ادامه عفونت،پین مورد نظر خارج واگردرپایداری دستگاه الیزاروف نقش دارد تعویض می شود.علاوه بر معاینه پین،مهره ها و کلامپ ها نیز بررسی می شوند.درمان بیمار بسته به نوع بیماری مثل شکستگی،افزایش طول یا مسایل دیگر متفاوت خواهد بود.درافراد مبتلا به شکستگی برحسب دردومشخصات رادیوگرافی روش درمان تغییرمی کند.اگردرد شدید اززمان عمل جراحی ادامه یابد نشانگر ناپایداری دستگاه است وباید اصلاح شود.بررسی رادیوگرافیک هر2 تا 3هفته یک بارانجان می گیرد.به طورکلی،درموارد افزایش طول و اصلاح نقص استخوانی ،دیستراکشن طی سه تا ده روز ازعمل جراحی شروع که درابتدا با سرعت 5/۰ میلی متردرروز و بعدازمدت کوتاهی یک میلی متر در4مرحله(هر بار25/۰ میلی متر)صورت می گیرد.رادیوگرافی کنترل هر 3تا4هفته یک باردرطول مدت افزایش طول استخوان برای ارزیابی رژنریشن استخوانی واصلاح هرنوع آنگولاردفورمیتی انجام می شود. دستگاه را با به دست آمدن افزایش طول موردنظرثابت می کنیم.دراین مرحله،اگرهرنوع کنتراکچر یا سفتی مفصلی وجوددارد فیزیوتراپی شدید برای  ویامانیپولاسیون زانوتحت بیهوشی لازم می شود.کمپرشن برمبنای (ATL) غلبه بر آن شروع می شود.درمواردی نیزافزایش طول تاندون آشیل      یافته های رادیوگرافیک ودردبیما،مثل درمان شکستگی هاونان یونیون ها انجام می شود.کمپرشن کافی نباید درد ایجاد کند چون درهمان زمان موجب پایداری قطعات استخوانی می شود.تامحکم شدن کامل محل شکستگی،دستگاه الیزاروف در محل باقی می ماند.درمراحل نهایی،ممکن است کمپرشن بین قطعات استخوانی کاهش یابد که درصورت یونیون مناسب بدون درد است ودراین مورد دستگاه رامی توان خارج نمود.                                چگونه و چه وقت باید دستگاه الیزاروف برداشته شود؟                                                                                     در تصمیم گیری برای برداشتن دستگاه الیزاروف فاکتورهای متعددی مدنظرقرارمی گیرند.این مهم همچنین به شرایط اندام و تشخیص و پاتولوژی ناحیه ای بستگی دارد.به طورکلی مدت زمان ترمیم دراغلب موارد درمقایسه با دیگر روش ها کوتاه ترودرمواردی بسیارکوتاه است.علت این امر این است که روش الیزاروف اساساٌروشی غیر جراحی است واز بیولوژی برای اثربرترمیم استخوان استفاده می کند.وقتی بیمار بتواند بدون درد قدم بزند ورادیوگرافی نیز تشکیل استخوان جدید متراکم را نشان دهد،توصیه می شودمهره های رادهای تلسکوپی یا حدیده دار شل وبه بیمار اجازه داده شود در کلینیک راه برود.روش آلترناتیو شل نمودن مهره،پیچ های ثابت کننده پین وکاهش تنشن آنهاست.بیماربه منزل رفته2هفته بعد مراجعه نماید. اگر بیمار درطی این مدت با تمل وزن ناراحتی نداشته باشد می توان با اطمینان خاطر دستگاه را برداشت.پین ها چند میلی متربیرون از پوست قطع، دستگاه (رینگ ها)ازاندام خارج بعداز ضد عفونی کردن پوست،پین ها خارج می شوند.                                                                              عوارض بعداز عمل ممکن است به انواع مختلف وجود داشته باشند                                                                     1- ناپایداری قطعات استخوانی دردستگاه                                                                                                                                     2- آسیب به عروق واعصاب بزرگ                                                                                                                                             3- عفونت های سطحی اطراف پین ها                                                                                                                                            4- عفونت های عمقی همه نسوج نرم اطراف و استخوان                                                                                                                    ناپایداری قطعات استخوانی در دستگاه                                                                                                           ناپایداری دردستگاه الیزاروف ممکن است به علل زیر باشد:                                                                                                              1- ساختمان ناپایدار فریم                                                                                                                                                           2- شکستگی یا شل شدن پین ها                                                                                                                                                   3- استئولیزدراطراف پین ها                                                                                                                                                        آسیب به عروق و اعصاب بزرگ                                                                                                                 این مسئله به ویژه درپرگزیمال فمور اهمیت دارد که جراح باید محل عروق و اعصاب بزرگ را بداند.اگر شواهدی دال برخونریزی شدید درمحل ورود وایر مشاهده شود پین خارج وبانداژفشاری انجام می شود.آرتریوگرافی برای اطمینان ازماهیت آسیب لازم است.اگر هموراژی به دنبال تحت کشش قراردادن آرچ وایر ایجاد شود احتمالاٌفشار نامناسب برعروق مسئول پارگی آن است.اگر جراح دانش کافی ازآناتومی موضعی وسطح مقطع اندام داشته باشد،آسیب مستقیم به اعصاب ر حین پین گذاری نادر است.وایرها باید درنواحی بالقوه خطرناک،با دقت وبادریل کم سرعت وارد شوند.با خروج پین از کورتکس دوم،با چکش بقیه مسیر را تا خروج از سمت دیگر اندام طی می کند.                                                                      عفونت های سطحی و عمقی                                                                                                                         عفونت ناشی از وایر شایه ترین عارضه در استفاده ازتکنیک الیزاروف است،اما این عفونت در اغلب موارد اهمیتی ندارد و معمولاٌنتایج نهایی را حتی درموارد استفاده طولانی مدت ازدستگاه الیزاروف تحت تاثیر قرارنمی دهد.دریک گزارش ازبیمارستان های شوروی از1667 مورد عمل جراحی با الیزاروف4/15درصد افراد مبتلا به عفونت شدند که ازاین تعداد7/11دصد عفونت عمقی پوست و نسج نرم داشتند واستئومیلیت شدید تنها در12مورد مشاهده شد.دربعضی موارد لازم است به دلیل عفونت مداوم محل پین،آن را خارج ودرمحل دیگری جایگزین نماییم.                           توانبخشی درافزایش طول اندام براساس متد الیزاروف                                                                                      اصل بنیادی درمتدالیزاروف بر(قانون نیروی تنشن)استواراست که اظهارمی دارد دیستراکشن تدریجی بافت های زنده رژنراسیون بافتی رابراساس  نیروی تنشن تحریک می کند.این اصل کلی درمورد رژنراسیون عضلات،اعصاب،عروق و پوست صادق است.ممکن است نیروی دیستراکشن    ترانسفورمیشن عملی (Wolff) درمورد استخوان با نیروی کمپرشن به عنوان محرک فونکسیونل لازم برای اسکلت قوی منطبق با قانون ولف        استخوان تکمیل گردد.این اصل مهم درهمه موارد ارتوپدی وبیماری های ناشی ازتروما به کار می رود.تحریکات ناشی از عملکرد عضو درهر موردی اثرات مثبت درتغذیه وبازسازی استخوان دارند.درروش الیزاروف،مفاصل به طورکلی دردستگاه ثابت نمی شوند وبه این ترتیب حرکات وتمرینات عضلانی آزاد است؛ولی دربسیاری ازموارد به دلیل عدم اطلاع بیمار،تمرینات عضلانی فراموش می شوندوحرکت مفاصل نیز محدود می گردد.درطی دوره افزایش طول استخوان،کنتراکچر مفصلی به وفور ایجاد می شود که درمان آن مشکل است وگاهی کاهش دامنه حرکات مفصلی دائمی خواهد بود.توانبخشی درپیشگیری ودرمان قطعی این موارد موثر است.برطبق نظریه الیزاروف افزایش طول استخوان باروش مکانیکال بک روش ارتوپدی درتولید رشد طبیعی محسوب می شودوهمانند دیستراکتورفیزیولوژیک برروی غضروف رشد می باشد.در طول رشد،دیستراکشن ر سطح غضروف رشد همانند دستگاه الیزاروف عمل می کند اگر چه دیستراکشن به فواصل منظم تقسیم شده است.علیرغم این حقیقت که رشد طبیعی به صورت پلی سنتریک،بدون درد وتحت تاثیر فاکتورهای هومونی است یک حقیقت مهم که آن راازافزایش طول مکانیکی افتراق می دهد احتمالاٌ سطح فعالیت همراه باآن است.درطی مراحل رشد طبیعی،نحوه زندگی و سطح فعالیت های کودک مثل دویدن،پریدن وبازی کردن منجربه حرکات کامل مفاصل می شود که به نوبه خود نشان دهنده یک نوع هماهنگی بین عضلات واستخوان هاست.انتقال ناگهانی وزن بدن با انقباض وانبساط شدید عضلات موجب کشش آنها می شود.درواقع عضلات به طورپاسیو تحت کشش قرار می گیرند.ازطرف دیگر،بیمار بادستگاه الیزاروف یابا کراچ راه می رودوازفشار وزن برمفاصل می کاهد یا چنان با احتیاط راه می رود که حرکات مفصلی محدود می گردند.بنابراین،درطول مدت دیستراکشن مکانیکال،عضلات هرگز دچار انقباض وانبساط کامل نمی شوند چون بیماربرای کاهش درد،انتقال وزن رامحدود می کند ومفاصل دامنه حرکت کامل ندارند.درحالی که درطی دیستراکشن فیزیولوژیک این عناصر به صورت مداوم تحت کشش هستند.درتجزیه و تحلیل نهایی،این درد ناشی از وایرهای ترانس اوسئوس است که دامنه حرکتی کامل مفاصل را محدود می سازد و موجب کشش کمتر عضلات ودرنتیجه عدم تناسب طول عضله و استخوان می شود.این امر درعضلات دو مفصلی بیشترقابل توجه است با حرکت مفصل دیگر کاهش یابد وبه این ترتیب عضله دومفصلی در طول زمان استراحت خود باقی بماند.این پدیده در بیمارانی دیده می شود که به مدت طولانی بستری هستند.اگر در طول مدت افزایش طول استخوان، تحمل وزن براندام انجام نشود این پدیده به شکل پاتولوژیک با کنتراکچر مفصلی یا حتی نیمه در رفتگی به خصوص در موارد دیستراکشن وسیع مکانیکی بروز خواهد کرد.روش های غیر جراحی برای پیشگیری از کنتراکچر مفصلی در طی درمان عبارتند از:                                                       1- تجویز مسکن و کشش طولانی باباندهای الاستیک تا مفاصل حداکثر دامنه حرکتی خ.د را حفظ نمایند.                                                        2- با گسترش دستگاه الیزاروف به مفاصل مجاورکه دراین موارد افزایش طول استخوان مستقیماٌبرروی عضلات نیز اعمال می شودکه نوعی مزیت در افزایش طول زیاد محسوب می گردد.                                                                                                                                نتیجتاصاز نظر بالینی قانون نیروی تنشن،درمورد عضلات وقتی معتبر است که نقش درد ووزن بدن درطی افزایش طول اندام تحتانی مدنظر قرار گیرد.دراندام فوقانی،حرکات مفصلی کمتر تحت تاثیر وزن بدن است؛اما نیاز به آنهابیشتر است وبایدبااستفاده مداوم ازآنها و حرکات پاسیو محافظت شوند.

مقاله شماره 8

مقاله شماره 8

دفورمیتی هردواستخوان تیبیا و فمور در حالی که سمت دیگر نیز غیر نرمال است                                                    مرحله ۰: خط محور مکانیکال ازمرکز هیپ به مرکز آنکل رسم می شود.این خط ازسمت داخل مفصل زانو عبور می کند که نشان دهنده مال الاینمنت واروس است.                                                                                                                                                               مرحله ۰ : تست مال الاینمنت،دفورمیتی تیبیا وفمور را تایید می کند.                                                                                                     مرحله 1: یک خط با زاویه 87درجه با اریانتاسیون مفصل زانو رسم وآن را به سمت دیستال و پرگزیمال ادامه می دهیم.                                  مرحله 2: خطی عمود برپلافوند آنکل رسم وآن را به سمت پرگزیمال(یادیستال شفت تیبیا)گسترش می دهیم.                                                   مرحله 3: دفورمیتی تیبیا رادرسطح قله دفورمیتی اصلاح می کنیم تا ری الاینمنت محور مکانیکال تیبیا و اریانتاسیون مفاصل زانو وآنکل دوباره برقرارشود.حال محور تیبیای اصلاح شده را به سمت پرگزیمال ادامه می دهیم.                                                                                        مرحله4: محورمکانیکال پرگزیمال فموررارسم می کنیم.اگرفمورسمت مقابل نرمال است زوایای آن را به عنوان معیار به کار می بریم.درغیراین صورت 90درجه را مبنا قرارمی دهیم.نقطه تلاقی خطوط،قله دفورمیتی رانشان خواهد داد.                                                                         انجام داد. b یا در سطح پایین تر.A  مرحله 5 :استئوتومی را می توان درسطح تلاقی محورها

:خط استئوتومی رادرسطح قله دفورمیتی می کشیم.محور مکانیکال فمور رابا تیبیا ری الاین می نماییم.ازآنجا که این دفورمیتی یک نوع 5Aمرحله   انحنای فمور است ونه دفورمیتی یونی آپیکال آنگولار،اصلاح دفورمیتی منجربه آنگولاسیون شارپ درکورتکس فمور می شود که ممکن است از نظر زیبایی مسئله ساز باشد.                                                                                                                                                        : برای به حداقل رساندن آنگولیشن شفت فمور ممکن است استئوتومی درسطح پایین تر ولی با ترانس لیشن انجام شود.این امر بیشتر از5B   مرحله قرار دارد وبه این ترتیب علاوه برA،مرکز چرخش آن یا همان هینج در سطح B  نظر زیبایی اهمیت دارد.دراین موارد علیرغم استئوتومی در سطح اصلاح زاویه ترانس لیشن استخوان نیز انجام می شود.                                                                                                                       فاکتورهای دیگر در تعیین سطح استئوتومی                                                                                                    درتعیین سطح استئوتومی فاکتورهای دیگری هم مطرح هستند.مثلاٌ به دلایل متعدد،قله دفورمیتی محل مناسبی برای استئوتومی نیست و یا امکان  ،دفورمیتی معمولاٌ(Developmental)  استئوتومی نیست ویا امکان استئوتومی دراین سطح وجود ندارد.در دفورمیتی های کونژنیتال و تکاملی       در سطحی متفاوتی (Open or closed Wedge) در سطح صفحه رشد یا درحد مفصل مقدور نیست.اصلاح آنگولار به صورت اپن کلوز وج        ازاستئوتومی منجر به ایجاد دفورمیتی ترانس لیشنال ثانویه می شود.برای اجتناب ازاین موضوع انتهای دوقطعه استخوان را باید به مقدار ترانس    لیشن را می توان با استئوتومی هرچه نزدیکتر به سطح قله دفورمییتی واصلاح دفورمیتی آنگولار و درمرحله دوم با تغییر فریم،اصلاح ترانس لیشن انجام می شود.موارد دیگری که در آنها استئوتومی در سطح قله دفورمیتی کنتراندیکه است وجود مسائل نسج نرم یا استخوان آواسکولار، اسکلروتیک ویا عفونت قبلی می باشد که برای استئوتومی ایده آل نیستند.دراین موارد نیز با استئوتومی درسطحی بالاتر یا پایین تراز قله دفورمیتی، اصلاح ترانس لیشنال لازم است.اگر افزایش طول استخوان مدنظر است محل اپتیموم برای استئوتومی،متافیز پرگزیمال یا دیستال است.در مواردی بهتر است برای اصلاح ترانس لیشن یا آنگولیشن وترانس لیشن،استئوتومی در سطح متافیز انجام شودویا دو استئوتومی یکی برای افزایش طول و دیگری برای اصلاح دفورمیتی انجام شود.دراغلب موارد مال یونیون به صورت ترکیبی از آنگولیشن وترانس لیشن دیده می شود.جزء ترانس لیشن برحسب جهت انحراف ازمحور مکانیکال موجب افزایش یا کاهش دفورمیتی آنگولار می شود.دراستخوان تیبیا اگر ترانس لیشن درهمان جهت دفورمیتی آنگولار باشداثر جبرانی در انحراف محور مکانیکال دارد و اگر چه آن را به طور کامل اصلاح نمی کند؛اما مقدار آن را کاهش می دهد. از طرف دیگراگر ترانس لیشن درهمان جهت دفورمیتی آنگولار باشد اثر تشدید کننده برانحراف محورمکانیکال دارد.دراین موارد قله دفورمیتی در سطح مال یونیون دو سگمان استخوانی نیست.بلکه به دلیل ترانس لیشن،برحسب اینکه ترانس لیشن موجب تشدید یا تخفیف دفورمیتی شود قله دفورمیتی شود قله دفورمیتی دربالا یا پایین محل مال یونیون قرار می گیرد.دراستخوان تیبیا قله دفورمیتی درموارد ترانس لیشن جبرانی دیستال و در انواع تشدید یابنده،پرگزیمال به سطح مال یونیون است.دراستخوان ران رابطه معکوس با موارد فوق صادق است.باانجام استئوتومی درسطح قله واقعی دفورمیتی(نقطه تلاقی محورهای مکانیکال)آنگولیشن وترانس لیشن اندام با یک هینج اصلاح می شود.مزیت استئوتومی درسطحی متفاوت از قله دفورمیتی استئوتومی دراستخوان نرمال وسالم به جای استخوان اسکلروتیک،آواسکولار،یا احیاناٌ عفونی وبدون پوشش پوستی درقله دفورمیتی می باشد.اکثر دفورمیتی های دیافیزال را می توان با استئوتومی درقله واقعی یعنی محل تلاقی محورهای مکانیکال دوقطعه استخوان اصلاح کرد که آنگولیشن وترانس لیشن به طورهمزمان اصلاح می شوند.اگرچه دراین حالت دفورمیتی ناشی از ترانس لیشن استخوان اصلاح نمی شود.اگر این نوع دفورمیتی اهمیت داشته باشد بهتراست استئوتومی درسطح مال یونیون انجام وترانس لیشن و آنگولیشن به طور جداگانه اصلاح شوند ویا هینج در محل تلاقی محورهای مکانیکال نصب شود.                                                                                                                                         تعیین پلان واقعی دفورمیتی                                                                                                                     جراحان ارتوپد درغالب موارد دفورمیتی های آنگولار را به صورت واروس،والگوس،پروکرواتوم،ورکوروتوام سگمان دیستال نسبت به پرگزیمال بیان می کنند.با استفاده از این اصلاحات دفورمیتی واروس و رکورواتوم به عنوان بی پلانار درنظر گرفته می شود.با ارزیابی دقیق تر اکثر دفورمیتی های بی پلانار مشخص شده است که آنها یک قله واحد دارند که در بیشتر موارد درپلان ابلیک بین پلان های ساژیتال وفرونتال قراردارد وبه این دلیل به عنوان دفورمیتی بی پلانارمطرح شده اند که نماهای رادیوگرافیک درپلان های رفرانس آناتومیک گرفته می شوند که ازپلان دفورمیتی متفاوت است؛اما اگر قطعات استخوانی را به صورت خطوط درنظر بگیریم این دوخط بدون توجه به دفورمیتی آنگولیشن،روتیشن،ترانس لیشن،یا اختلاف طول،فقط دریک پلان می توانند یک زاویه تشکیل دهند وتنها اگر دفورمیتی آنگولار درسطح دیگری دراین دو سگمان استخوانی ویا این دو خط وجود داشته باشد پلان دوم آنگولیشن نیز وجود دارد.چندین روش برای تعیین مقدارو پلان واقعی دفورمیتی دریک پلان ابلیک نسبت به فرونتال وجود دارد.ساده ترین روش چرخش اندام است تا اندام ظاهراٌ،مستقیم دیده شود چون پلان واقعی دفورمیتی پلانی است که اندام مستقیم دیده می شود.پلان عمود بر این وضعیت بیشترین زاویه دفورمیتی را نشان خواهد داد.رادیوگرافی دراین دوپلان می تواند برای تعیین اریانتاسیون بی پلانار و مقدار دفورمیتی واقعی به کار رود.با ذکریک مثال مفهوم مطلب فوق روشن تر خواهد شد.                                                               : نمای قدامی خلفی؛20درجه واروس و 13میلی متر ترانس لیشن لاترال دیده می شود.                                                                           A  :نمای جانبی نشان دهنده 25درجه پروکرواتوم و10میلی متر ترانس لیشن خلفی است.                   B

 

: با مشاهده بیمار از روبرو دفورمیتی واروس دیده می شود.   C

 

وقتی بیمار پای خود را به سمت داخل بچرخاند دفورمیتی واروس ظاهراٌناپدید شده و تیبیا راست به نظر می رسد.    :D

 

:با مشاهده بیمار از نمای جانبی دفورمیتی پروکرواتوم تیبیا مشاهده می شود.E

 

:وقتی بیمار پای خود را دوباره به سمت داخل بچرخاند حداکثر دفورمیتی آنگولار مشاهده می شود.                        F

 

:تصویر رادیوگرافی مایل لاترال حداکثر دفورمیتی آنگولار را نشان می دهد که حدوداٌ 32درجه است.G

 

 در رتاسیون داخلی ساق،تیبیا راست به نظر می رسد.به خوبی در این نما می توان جزء ترانس لیشنال این دفورمیتی را دید.Ap: در رادیوگرافی H

 

: 20درجه واروس و25درجه پروکرواتوم رابرروی نمودار رسم می کنیم.بردار نحل تلاقی خطوط 20و25درجه،نشان دهنده 32درجه آنگولاسیون I نیزرسم می شود.  APوLAT     و اریانتاسیون واقعی 5/51درجه نسبت به پلان فرونتال می باشد.برروی همین نمودار مقدار ترانس لیشن نماهای   مقدار ترانس لیشن پلان ابلیک 16 میلی متر درجهت 35درجه به پلان فرونتال است.پلان های آنگولیشن وترانس لیشن 88درجه ازهم فاصله دارند وشواهد رادیوگرافیک آن را تایید می کنند.                                                                                                                                      : محل مال یونیون به طور مایل جدا می شود.J

 

: به ظاهر دستگاه در رابطه با هینج سمت چپ توجه کنید.هینج ها نسبت به قله دفورمیتی درپلان مایل نصب شده اند.یعنی چون پلان دفورمیتی K     ازآنترولاترال نصب می شود.توجه کنید که طول رادهای هینج مدیال ولاترال متفاوت است.این امر نشان دهنده این مطلب است که هینج ها نسبت به پلان های آناتومیک به طور مایل قرارگرفته اند.                                                                                                                               : درنمای رادیوگرافی لاترال واقعی،هینج ها با قله دفورمیتی در پلان مایل قرار دارند.                                                   L

 

 می شود.APوبه طور همزمان درنمای LAT: دراین روش دیستراکشن سمت مقعر منجر به ری الاین دیافیز تیبیا درنمایM

 

: آنچه باقی می ماند،اصلاح دفورمیتی ترانس لیشن است.N

 

: بانصب رادهای ترانس لیشنال ازپهنای استخوان تیبیا کاسته می شود ودوانتهای کورتیکال رمجاورت یکدیگر قرا رمی گیرند. O

 

 محافظت می نماییم.اریانتاسیون PTB  اگر بعد از برداشتن دستگاه کورتیکالیزیشن کال مابین انتهای استخوان ها مشاهده شود اندام را باگچ            دفورمیتی آنگولار درپلان ابلیک رامی توان با استفاده از معادله ترگونومتریک یا یک نورموگرام نیز محاسبه نمود.درروش نورموگرام به یک مداد ویک گونیومتر نیاز داریم تا مقداروجهت دفورمیتی پلان ابلیک رامحاسبه نماییم.آقای الیزاروف انحراف آپیکال از خط مرکزی آگزیال را در نماهای  مشخص و پلان دفورمیتی را با مداد رسم می کند.جراح می تواند با تعیین پلان دفورمیتی محور قله XوY برروی محور مختصات APوLAT       دفورمیتی را رسم نماید.این محور همیشه عمود بر پلان دفورمیتی است.با نصب هینج عمود بر پلان واقعی در قله یک دفورمیتی پلان ابلیک،جراح  وسپس تغییر محل APدفورمیتی را اصلاح نماید.روش آلتارناتیو،اصلاح دفورمیتی درپلانLATوAP     می تواند به طور همزمان وضعیت های  هینج برای اصلاح دفورمیتی درپلان لاترال است.دراین روش وقت بیشتری صرف می شود؛اما دقیق تراست.موقعیت هینج در نتیجه نهایی اصلاح دفورمیتی فوق العاده مهم است.مثال های متعدد از نصب متفاوت هینج این نکته راروشن خواهد کرد.کاربرد مناسب هینج نیاز به فهم دقیق از بازوهای اهرم دارد(فشار یا کشش و محل اعمال نیرو).به مثال زیرتوجه کنید:                                                                                         : مال یونیون والگوس تیبیا با ترانس لیشن تشدید کننده لاترا ل.                                                                                                          A

 

:زاویه دفورمیتی 22درجه است وقله دفورمیتی درپرگزیمال محل مال یونیون قرار دارد.هینج عمود بر قله دفورمیتی نصب می شود.B

 

: تعیین بردار دفورمیتی.Iمرحله

 

: خط عمود بردار دفورمیتی.II مرحله

 

 نصب هینج برروی یک رینگ عمود بر قله دفورمیتی.: III  مرحله

 

:درنمای لاترال 11درجه دفورمیتی وجود دارد که نشان دهنده دفورمیتی درپلان ابلیک با آنگولیشن وترانس لیشن است.C

 

:ماکزیمم دفورمیتی،درنمای رادیوگرافی ابلیک لاترال دیده می شود که 24درجه است.D

 

 درپلان دفورمیتی نشان دهنده جزء ترانس لیشن وبدون آنگولیشن است.AP: رادیوگرافیE

 

: ترسیم بزرگی وپلان دفورمیتی ابلیک درسمت چپ نمودار نشان دهنده 5/24درجه ازپلان فرونتال را ثابت می کند.F

 

: دستگاه طوری نصب می شود که هینج ها درقله واقعی دفورمیتی ،پرگزیمال به محل مال یونیون قرارگیرند.G

 

: اصلاح دفورمیتی به صورت اپن وج انجام ومحور مکانیکال اندام تحتانی مجدداٌ الاین می شود.H

 

توجه کنید که همه رینگ ها موازی هستند وهینج ها زاویه ای ندارند.

 

:درنمای لاترال دفورمیتی رکورواتوم را می توان با ایجاد اپن وج درقدام اصلاح کرد.درانتهای اصلاح دفورمیتی رینگ ها موازی هستند.I

 

: رادیوگرافی نهایی الاینمنت طبیعی تیبیا را نشان می دهند.K.J

 

نان یونیون ابلیک                                                                                                                                      درغالب موارد پلان یک دفورمیتی نسبت به محور مکانیکال به صورت ابلیک قرار می گیرد.علاوه برآن حتی درمواردی که الاینمنت کلی اندام قابل قبول است ممکن است دو فراگمان اصلی استخوان در یک خط تحمل وزن نباشند.دراین موارد کمپرشن طولی با اکسترنال فیکساتور(یا با تحمل) احتمالاٌ نه تنها ترمیم استخوان را تسریع نمی کند بلکه موجب تاخیرآن می شود.در موارد انتخاب فریم ازنوع رژید،قطعات استخوانی جدااز یکدیگر اعمال(Shear)  قرار می گیرند واگرازنوع دینامیک انتخاب شود درمحل نان یونیون به خصوص درموارد زاویه بیش از30رجه،نیروی قیچی مانند می گردد.                                                                                                                                                                               اصلاح                                                                                                                                                                                 برای تحریک یونیون استخوان درنان یونیون هیپرتروفیک،فراگمان های شکستگی ری الاین،محورهای مکانیکال آنها دریک خط وبین قطعات استخوانی (معمولاٌ کنار به کنار)کمپرشن برقرار می شود.درموارد درمان نان یونیون با پیچ و پلاک نیزاین سه جزء به کار می روند،اگرچه ریداکشن درموارد اکسترنال فیکساتور نیز باید به خوبی پیچ وپلاک باشد.ازآنجا که نان یونیون هیپروتروفیک ازنوع سفت است،ریداکشن و ری الاینمنت به صورت تدریجی وبااستفاده ازدستگاه انجام می شود ودرغالب موارد یک عامل فشاری مانند پلیت های بلند دردستگاه برای اعمال نیروی کافی درقله دفورمیتی لازم است.گاهی اوقات در بیمار بیهوش الاینمنت اندام را می توان با دست اصلاح نمود.دراین موارد نباید گپ مثلثی شکل درمقعر ایجاد شود،چون هرگز در پدیده ترمیم استخوان شرکت نمی کند.کمپرشن اینتر فراگمنتاری وقتی به کار می رود که طول اندام مساوی سمت سالم و نان یونیون ازنوع عرضی باشد.کمپرشن آگزیال ساده ترمیم را تحریک خواهد کرد.با افزایش شیب خط نان یونیون برای حذف نیروهای شییر  ساختمان دستگاه تغییرمی کند.یعنی با نصب وایرهای الیوداردردوجهت مخالف کمپرشن اینترفراگمنتاری اعمال میگردد.خودآقای الیزاروف(Shear) توصیه می کند که اگر درشرح حال بیمار سابقه عفونت وجود ندارد این وایرها رادرمحل نان یونیون قراردهیم.واضح است که این وایرها نه تنها موجب کمپرشن اینترفراگمنتاری می شوند،بلکه موجب افزایش پایداری دستگاه نیز می گردند.به طور کلی مصرف دوطرفه وایرها ی الیودار به دلیل وضعیت آناتومیک اندام محدود به کمپرشن اینتر فراگمنتاری در شکستگی های پلان ساژیتال است؛زیرا وایرها ازسمت داخل و خارج عبورمی کنند. درموارد نان یونیون درپلان کرونال برای کمپرشن اینترفراگمنتاری باید وایرها ی الیودار درجهت قدامی-خلفی نصب شوند،که درغالب موارد خطرناک است.به این دلیل کمپرشن اینترفراگمنتاری با عبور وایر مدیولاترال درهرسگمان شکستگی ونه با عبور ازخط شکستگی وفیکس کردن آنها به رینگ یا هافرینگ به دست می آید.این رینگ ها را به بقیه دستگاه به گونه ای فیکس می کنیم که امکان کمپرشن اینتر فراگمنتاری درمحل نان یونیون وجودداشته باشد.گاهی اوقات ازیک یا دوپلیت رابط بلند به عنوان پایه برای کشش یا فشار رینگ ها استفاده می شود.                                هینج                                                                                                                                                                     به طور کلی هینج ازدوپست ماده که با یک پیچ و مهره به هم وصل شده اند ساخته می شود.هینج را می توان برای ایجاد اثر مورد نظر با استفاده از رادهای با طول مختلف درمسیراندام قرار داد.مهره های قفل دار این مجموعه را محکم نگه می دارند(مهره قفل دار مهره معمولی است با این تفاوت که درداخل دهانه آن یک نوارلاستیکی نصب شده است تا به راحتی بازنشود)سطح هینج تعیین کننده نوع جا به جایی قطعات استخوانی در اصلاح دفورمیتی زاویه ای است.قرار دادن هینج درسطح دفورمیتی برحسب محل قرارگرفتن آن در پلان عرضی دیستراکشن و کمپرشن موضعی را هم تحت تاثیر قرار می دهد.وایرهای الیودار می توانند برای ایجاد تکیه گاه چهارگانه در اصلاح زاویه درپرگزیمال ودیستال قرارگیرند.                     انواع هینج مرکزی                                                                                                                                   هینج مرکزی به عنوان مثال برای اصلاح نان یونیون و واروس تیبیا،هم دیستراکشن درداخل وهم کمپرشن درسمت خارج نان یونیون ایجاد می کند. دراین موارد طول کلی اندام فقط با اصلاح زاویه ای تغییرخواهد کرد.اگر هینج درقله دفورمیتی درسطح محدب قرار گیرد اصلاح آگزیال فقط موجب دیستراکشن نان یونیون می شود وطول بیشتری به دست می آید.اما اگر هینج درسمت محدب ولی با فاصله ازقله دفورمیتی قرار گیرد اصلاح آگزیال همراه با افزایش طول استخوان خواهد بود.هرچه هینج ازمرکز نان یونیون دورتر قرارگیرد افزایش طول بیشتراست.                                         هینج کمپرشن:همه موار فوق الذکر درمورد هینج کمپرشن واقع درسمت مقعر نیز صادق است.                                                              هینج ترانس لیشن                                                                                                                                    جا به جا یی هینج به پرگزیمال یادیستال نسبت به محل استئوتومی منجر به جا به جایی قطعه استخوانی می شود.ازنظر بیولوژیک بعضی ازنان یونیون های (نان یونیون های متحرک)به کمپرشن وبعضی دیگر(فیبری یا محکم)به دیستراکشن بهتر جواب می دهند.درهرمورد هدف اصلی ترمیم موضعی استخوان ودرهمان حال اصلاح طول ودفورمیتی مکانیکال است.با محاسبه دقیق محورهای هر سگمان می توان هینج ها رابرای جااندازی سگمان های استخوانی درشکستگی ها به کاربرد.سری بعد تصاویر نشان می دهند که چگونه قرار دادن فقط یک هینج می تواند با موفقیت دفورمیتی را اصلاح کند.درهرمورد رینگ ها عمود برسگمان استخوانی قرارمی گیرند.هرگاه هینج درسطح رینگ پرگزیمال درنقطه 1قرارگیرد،با موازی قرار گرفتن دورینگ جابه جایی قابل توجه سگمان ها صورت می گیرد.اما وقتی که هینج ها درسطح شکستگی درنقطه 2قرارگیرند،با موازی قرار گرفتن دورینگ جابه جایی کمتر و وقتی که هینج درسطح رینگ دیستال درنقطه 3قرار گیرد با موازی قرار گرفتن دو رینگ جا به جایی سگمان های استخوانی قرار می گیرد جااندازی عالی استخوانی با موازی قرارگرفتن رینگ ها صورت می گیرد.دفورمیتی های خفیف را می توان با تکنیک های ساده وایرالیودار یا آرچ وایردرداخل خود فریم سیلندریک و بدون استفاده از هینج اصلاح کرد.درحالی که،دفورمیتی های شدید یا دفورمیته های مقاوم مثل کنتراکچرهای نسج نرم یا نان یونیون های سفت به تکنیک های قویتر واستفاده از هینج نیازدارند.هینج هایی که درنان یونیون ها به عنوان تکیه گاه عمل می کنند برحسب نوع عمل،به دوصورت دیستراکشن آنگولار وکمپرشن آپیکال نصب می شوند.دیستراکشن آنگولار شامل نصب هینج برروی دستگاهی متشکل ازچهار رینگ است که برروی هررینگ2یا3وایرمتقاطع قرارگرفته اند(همان طورکه قبلاٌ بحث شد)برای بهبود پایداری دستگاه یکی از دو وایرهر رینگ را از نوع استاپردار انتخاب می کنیم به طوریکه الیو درنواحی فشاریعنی درسطح مقعر رینگ های اول و چهارم و سطح محدب رینگ های دوم وسوم قرار گیرد.ازنوع نصب دستگاه شامل روش آقای آرگنانی یا نصب متوالی رینگ ها برروی اندام و روش آقای کاتاگنی یانصب اولیه فریم با درنظرگرفتن دفورمیتی نهایی،روش دوم بهتر است.دراین روش نیازی به تغییر زاویه رینگ ها نیست ورینگ ها موازی هم هستند،براساس رادیوگرافی وسطح مقطع اندام محل رینگ ها مشخص می شوند.با باز کردن پیچ یک طرف هاف رینگ ها ویا درمواردی که دامنه حرکتی مج پا اجازه بدهد فریم ازقبل آماده شده،از سمت پا وارد اندام می شود وسپس با قرارگرفتن اندام برروی دو تکیه گاه ومحل مناسب رینگ ها پین ها وارد می شوند.به طورکلی بهتراست هرسگمان استخوانی دردوسطح ثابت شود تا پایداری دستگاه افزایش یابد.این دوسطح می تواند دو رینگ ویا یک رینگ ویک پست چند سوراخه باشد.در مواردی که پایداری ماکزیمم مدنظراست دورینگ بهتراست؛اما در مواردافزایش استخوان (drop off)  چون به مروربا تنشن نسوج نرم تنشن وایرها ودرکل پایداری دستگاه افزایش می یابد یک رینگ ویک پست به صورت مجزا             کافی است.در طراحی قبل از عمل مال الاینمنت اندام تحتانی بهترین کا رتست مال الاینمنت است که دقیقاٌمحل دفورمیتی را نشان می دهد.تعیین نوع و مقدار دفورمیتی والگوس یا واروس زانو با نمای رادیوگرافی که فقط براساس محور آناتومیک است اولاٌدقیق نیست و ثانیاٌ لاکسیتی لیگمانی را تشخیص نمی دهد.انجام رادیوگرافی با طول کل اندام برروی یک فیلم درکشورما مقدور نیست،لذا درحالی که بیمار ایستاده است وهردو پا به سمت جلو نگاه می کند و در مورد واروس زانو هردوقوزک و درمورد والگوس زانو هردوزانو با هم تماس دارند،با سه فیلم بزرگ از مفاصل هیپ،زانو ومچ پا به طور مجزا عکس می گیریم و بعد از تنظیم طول اندام آنها را برروی یکدیگر منگنه می کنیم تا یک عکس بزرگ ازکل اندام به دست آید.با رسم   خط مفصل دیستال فمور و محو رمکانیکال آن و خط مفصلی پرگزیما ل تیبیا و محور مکانیکال آن محل دفورمیتی در ران یا ساق و یا زانو و یا دردوناحیه به دست می آید.در اصلاح دفورمیتی اندام ها محل استئوتومی منطبق بر محل تقاطع محور مکانیکال دو استخوان است.در مواردی که این امر ممکن نیست مثل تقاطع نزدیک سطوح مفصلی بالاجبار محل استئوتومی تغییر می کند، اما هینج همیشه باید در محل تقاطع خطوط محور مکانیکال قرار گیرد تا در این موارد با اصلاح زاویه ،جابجایی قطعات استخوانی به طور همزمان انجام شود. پس به طور خلاصه همیشهسطح هینج منطبق بر محل تقاطع محورهای مکانیکال است.پلان هینج عمود بر پلان دفورمیتی حقیقی است.تعیین پلان حقیقی دفورمیتی بر مبنای چرخش اندام به اندازهای است که در یک نما کاملا مستقیم و در نمای 90 درجه آن ماکزیمم دفورمیتی داشته باشد. محل هینج به انواع مرکزی،دیستراکشن، کمپرشن،اپن کلوز وهینج ترانس لیشن تقسیم می شود.هینج مرکزی درمرکز پهنای استخوان،هینج اپن برروی لبه محدب استخوان،هینج کلوز برروی لبه مقعر دورمی شود.هینج درموارد دیستراکشن وکمپرشن همیشه برروی خط نیمساز زاویه حرکت می کند.درهینج ترانس لیشن محل هینج به محل استئوتومی درجهت پرگزیمال ودیستال متفاوت است.کمپرشن موضعی با فشارعرضی برروی قله محدب با دو هاف رینگ انجام می شود که دربالا وپایین دفورمیتی قرارگرفته وبرروی پلیت رابط رینگ های دیستال وپرگزیمال ثابت شده اند.هینج ها را می توان برای اصلاح زاویه که ممکن است در طی درمان ایجاد شوند درفاصله رینگ های وسطی قرار داد.درابتدا با سفت کردن پیچ ازآنها به عنوان یک راد حدیده داراستفاده می شود در صورت نیاز می توان نیروی دیستراکشن یا کمپرشن خالص به صورت آگزیال برمحل دفورمیتی اعمال نمود.اگردرطی درمان،آنگولاسیون ایجاد شد با شل کردن پیچ،ازآنها به عنوان هینج استفاده می شوند.